Il cuore in menopausa: quando la parità con l’uomo non è gradita
Benché la poetessa Alda Merini abbia definito la menopausa “l’età dorata dell’amore “, non vi è dubbio che la stragrande maggioranza delle donne viva questo periodo con ansia e preoccupazione. Le modificazioni ormonali che portano all’esaurimento della funzione ovarica possono essere responsabili di sintomi (vampate di calore, turbe dell’umore, alterazioni del sonno, dolori articolari diffusi) avvertiti da circa otto donne su dieci quando attraversano tale periodo. Con la menopausa vengono meno anche gli effetti protettivi degli ormoni femminili sul sistema cardiovascolare, tanto da raggiungere l’uguaglianza del rischio cardiovascolare tra uomo e donna, una parità che anche accese femministe non ambirebbero raggiungere.
La protezione garantita dagli estrogeni durante l’età fertile è nota da tempo. Effetti benefici che si esplicano in modo diretto sulla parete vasale, favorendo la dilatazione attraverso recettori posti sia a livello dell’endotelio (la componente della parete arteriosa più prossima al lume vasale) che a livello delle cellule muscolari lisce, la cui proliferazione, all’origine del fenomeno della placca aterosclerotica, viene inibita. Inoltre gli estrogeni modificano l’assetto lipidico, sia aumentando i livelli di colesterolo HDL (che ha effetti protettivi) sia riducendo il colesterolo LDL, i cui alti valori contribuiscono al manifestarsi della malattia aterosclerotica.
Più precoce è l’età in cui si manifesta la menopausa, più probabile che si verifichino malattie cardiovascolari negli anni successivi. Un’analisi che comprendeva oltre 300.000 donne incluse in studi tesi a valutare gli eventi clinici insorti dopo la menopausa ha mostrato come le donne in cui essa si manifestava prima dei 45 anni avessero un rischio più alto del 50% di sviluppare, nel corso degli anni, un infarto miocardico rispetto alle donne la cui menopausa si verificava dopo i 45 anni. Più tardiva l’insorgenza, minore il rischio non solo di eventi cardiovascolari, ma anche di sviluppare diabete mellito negli anni successivi. E interessante notare tuttavia che l’età in cui si presenta la menopausa non è una variabile capricciosa e immotivata, ma dipende dalle condizioni generali di salute. Infatti ò stato notato come le donne con fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, colesterolo elevato, abitudine al fumo, sovrappeso) abbiano più spesso una menopausa precoce rispetto alle donne che non mostrino tali caratteristiche. Applicando un punteggio dipendente dal numero e intensità dei fattori di rischio sopra menzionati (“score” di Framingham) si è notato come per ogni punto in più dello “score”, l’età di insorgenza della menopausa scenda di circa due anni. È importante perciò che le situazioni cliniche di rischio cardiovascolare siano individuate e trattate precocemente per assicurarsi un futuro migliore.
È interessante inoltre osservare come alcuni studi abbiano mostrato che i fattori genetici associati all’età di insorgenza della menopausa sono anche correlati alla modalità di invecchiamento e alla longevità. Questi geni infatti controllerebbero i meccanismi di riparazione del DNA e sarebbero un’espressione della stabilità del genoma. Il DNA è naturalmente instabile e può danneggiarsi senza causa apparente, ragione per cui i meccanismi di riparazione (a cui scoperta ha portato al premio Nobel per la chimica tre ricercatori nel 2015) sono molto importanti per impedire che i danni al DNA possano perpetuarsi dando origine a mutazioni pericolose. Una menopausa tardiva sarebbe correlata ad una maggiore integrità del genoma, caratteristica che si associa anche ad una maggiore attesa di vita.
Visto il beneficio offerto dagli estrogeni sul sistema cardiovascolare, in particolare la protezione da eventi ischemici durante l’età fertile, si è pensato che in menopausa una terapia sostitutiva potesse prolungarne gli effetti favorevoli. Sono stati perciò intrapresi a riguardo numerosi studi che possiamo dividere in due grandi gruppi. Il primo è costituito da indagini su campioni limitati di donne in menopausa nelle quali venivano eseguite analisi strumentali tese a valutare la progressione della malattia aterosclerotica sia a livello carotideo (usando la tecnica doppler) sia a livello coronarico (ripetendo nel tempo la TAC coronarica). Questi studi tuttavia hanno portato a risultati non conclusivi, sia per la scarsa numerosità di pazienti inserite, sia perché i dati ottenuti sono stati contrastanti.
Più decisivi i risultati dei trial che hanno valutato, in modo randomizzato, gli effetti di una terapia ormonale post-menopausale rispetto a gruppi di controllo. Molto rumore fece nel 2002 la notizia che nel primo grande studio (Women’s Health Initiative) che aveva arruolato oltre 27.000 pazienti, vi era stato un eccesso di eventi (tumore alla mammella, eventi trombotici) nel gruppo che aveva ricevuto la terapia ormonale combinata (estrogeni più progestinici), mentre nel gruppo di pazienti che aveva ricevuto i soli estrogeni si registrava solo un modesto e non significativo beneficio. Questi dati crearono sconcerto al punto che nel Regno Unito l’uso della terapia ormonale, che nel 2003 era stata adottata da circa due milioni di pazienti, scese in pochi anni di oltre il 50%. Un’analisi successiva dello studio attenuò le iniziali conclusioni drasticamente negative, mostrando come nel gruppo di soggetti che aveva iniziato la terapia ormonale a breve distanza dall’insorgenza della menopausa (eta compresa tra 50 e 59 anni), al contrario delle pazienti più anziane, si registrava un beneficio in termini di riduzione di episodi di infarto miocardico e di accidenti cardiovascolari fatali nel follow-up, pur essendo questi eventi globalmente molto rari nella popolazione studiata. I dati globalmente considerati non depongono tuttavia per un beneficio clinico certo della terapia ormonale sostitutiva per ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari nel corso della menopausa.
La Società Italiana della Menopausa raccomanda di non iniziare una terapia sostitutiva ormonale in assenza di sintomi specifici, quali i disturbi vasomotori o ginecologici. Se è vero che non sussistono attualmente indicazioni a terapia ormonale per ridurre il rischio cardiovascolare, non esistono neppure controindicazioni di tale ordine quando la terapia è correttamente iniziata per sintomi specifici. Il rapporto rischio/benefico è più favorevole nelle donne sintomatiche che iniziano la terapia sotto i 60 anni di età o comunque entro 10 anni dalla menopausa.
Stefano De Servi – Direttore dell’Unità di Cardiologia dell’IRCCS MultiMedica.
