Se la disfunzione erettile fosse sintomo di altra malattia?
Il termine Disfunzione Erettile (DE) ha acquisito negli ultimi anni ampia diffusione. Secondo le più accreditate Società Scientifiche Internazionali per DE si intende la persistente o ricorrente incapacità ad ottenere e/o mantenere un’erezione adeguata ad una soddisfacente performance sessuale.
La DE rappresenta un problema di rilevante impatto sociale. È stato stimato che, in Italia, il 13% della popolazione maschile ne sia affetto. Questo dato tende tuttavia ad aumentare se contestualizzato per fascia d’età, superando il 50% nell’intervallo fra i 40 ed i 69 anni. Si tratta di percentuali che in parte sottostimano la reale diffusione del disturbo se consideriamo la quota di soggetti che per reticenza o disinteresse non manifestano al medico le proprie problematiche erettive.
Cause
Le attuali evidenze scientifiche considerano la DE un fenomeno ad eziologia “multifattoriale”. Ciò significa che dobbiamo abituarci a considerare la DE non una malattia ma un sintomo di altre condizioni patologiche coesistenti. Un’elevata percentuale di casi si associa, ad esempio, a riconosciuti fattori di rischio cardiovascolare – metabolico (es. diabete). Tali fattori di rischio condividono un medesimo meccanismo in grado di alterare l’erezione: la disfunzione dell’endotelio. L’endotelio costituisce il rivestimento cellulare interno dei vasi sanguigni del nostro corpo. Stati di malattia dell’endotelio possono generare una complessa serie di fenomeni a cascata, cui consegue ad esempio l’insorgenza di comuni patologie cardiovascolari quali l’ipertensione, la cardiopatia ischemica e l’infarto. Anche la disfunzione erettile, quale processo patologico del sistema vascolare del pene, segue una sequenza di eventi simile. Tale analogia ci permette di ipotizzare che alterazioni vascolari peniene in grado di generare la disfunzione erettile possano anticipare nel tempo l’insorgenza di manifestazioni cliniche a carico di altri distretti vascolari costituendo, ad esempio, un segnale di allarme per possibili malattie cardiovascolari latenti la cui manifestazione clinica non sia ancora avvenuta.
Stili di vita malsani, quali dieta ipercalorica e conseguente sovrappeso, vita sedentaria, fumo, costituiscono diffusi fattori di rischio per la disfunzione endoteliale oltre che per la disfunzione erettile, rappresentando il denominatore comune per molteplici patologie vascolari. Cause o concause di DE possono inoltre essere patologie polmonari ed epatiche croniche, malattie neurologiche, disfunzioni ormonali o psicologiche, alcune categorie di farmaci, senza dimenticare il ruolo di interventi chirurgici che abbiano compromesso le delicate strutture nervose e vascolari pelviche quali ad esempio la prostatectomia radicale o interventi demolitivi pelvici.
Per tutte queste ragioni risulta fondamentale una preventiva valutazione clinica generale, meglio se specialistica andrologica, al fine di individuare e correggere eventuali fattori di rischio causali e selezionare i casi in cui si rendano utili approfondimenti e percorsi di cura multidisciplinari.
Accertamenti diagnostici
In base alla storia clinica e all’esame obiettivo, lo Specialista potrebbe ritenere necessario procedere all’esecuzione di esami di laboratorio includendo, oltre ad una valutazione generale comprensiva del dosaggio dei lipidi e della glicemia, la misura degli indici di funzionalità tiroidea o dell’assetto ormonale gonadico particolarmente utile nei casi di carenza del testosterone (ipogonadismo) frequenti nell’età avanzata e talora ostacolo alla piena efficacia delle terapie farmacologiche della DE. In casi selezionati sarà possibile ricorrere ad accertamenti di secondo livello quali lo studio ecocolor-doppler dinamico penieno, indagine in grado di individuare la presenza di specifiche alterazioni vascolari e da richiedere nei casi in cui possa modificare l’eventuale iter terapeutico.
Nel corso del colloquio medico-paziente sarà possibile evidenziare anche il ruolo di problematiche psicosessuali, spesso coesistenti ai disturbi dell’erezione e talora prevalenti e meritevoli di inquadramento di secondo livello psicologico specialistico.
Trattamenti farmacologici…
Da quanto esposto risulta chiaro che il miglior approccio terapeutico al paziente affetto da disturbi dell’erezione deve essere prioritariamente volto ad individuare e possibilmente correggere tutte le condizioni predisponenti e curabili del deficit erettile. Nei casi in cui tale approccio non risultasse sufficiente, saranno oggetto di valutazione, sempre con il paziente, le opzioni di cura del “sintomo” DE.
Gli inibitori selettivi delle fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5i) costituiscono il trattamento di prima linea. Questi farmaci aumentano la disponibilità dei mediatori chimici dell’erezione determinando un potenziamento dell’erezione fisiologica e pertanto non inducono l’erezione se quest’ultima non viene attivata dai normali processi di stimolazione sessuale. In base alle esigenze cliniche ed abitudini sessuali del paziente, lo Specialista sarà in grado di suggerire lo schema di trattamento più appropriato secondo i recenti concetti di terapia individualizzata (“tailored-therapy”). I PDE5i costituiscono una categoria di farmaci dall’ottimo profilo di sicurezza ed efficacia a fronte di un’unica vera controindicazione, aldilà dell’ipersensibilità al farmaco, costituita dalla concomitante assunzione di farmaci nitroderivati. In presenza di DE refrattaria al trattamento orale sarà necessario ricorrere ad opzioni terapeutiche di seconda linea rappresentate in primo luogo dalla somministrazione mediante iniezione intracavernosa con ago sottile di farmaci in grado di indurre, con meccanismo diretto indipendente dalla stimolazione sessuale, il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi cui conseguirà l’erezione. Un breve periodo di “addestramento” in ambiente medico specialistico sarà sufficiente per acquisire la necessaria destrezza nell’auto-somministrazione del farmaco da parte del paziente prima di ciascun rapporto sessuale. Fra i possibili effetti collaterali, il più temibile è rappresentato dalla possibile insorgenza di priapismo (erezioni prolungate che non recedono spontaneamente entro alcune ore :max 4). Più recentemente sono stati introdotti in commercio dispositivi in grado di fornire l’erogazione dei principi attivi con modalità meno invasiva per via uretrale. Questo tipo di formulazione risulta più gradita ai pazienti sebbene in genere meno efficace e pertanto riservata a casi di deficit erettile di minore gravità. Tra le opzioni di secondo livello in caso di inefficacia o controindicazione all’assunzione di farmaci proerettivi, può essere annoverato, inoltre, l’utilizzo della pompa “Vacuum”. Si tratta di un dispositivo che, applicato sul pene, ottiene la sua tumescenza passiva che verrà mantenuta per un breve periodo di tempo (10 – 15 minuti) grazie all’applicazione di un anello costrittore alla radice del pene stesso. Soluzione poco invasiva, di discreta efficacia, con qualche possibile effetto collaterale (ematomi, disturbi dell’eiaculazione e della sensibilità cutanea) adatta a soggetti anziani con frequenza sessuale sporadica.
… e, in extremis, chirurgici
Infine, quando nessuna delle soluzioni descritte risultasse efficace, sarà possibile valutare l’opportunità di opzioni di trattamento di terza linea costituite dall’impianto chirurgico protesico penieno. Fondamentalmente ne esistono due categorie principali: idraulici e non idraulici. I primi sono costituiti da cilindri endocavernosi penieni in grado di essere attivati o disattivati in funzione della necessità o meno di avere un rapporto sessuale, mimando in tal modo la fisiologica alternanza fra rigidità e detumescenza peniena. Si tratta di dispositivi costosi che richiedono procedure di impianto più complesse rispetto ai dispositivi non idraulici, notevolmente più economici e costituiti da una coppia di cilindri inerti e pertanto atti a condizionare livelli di rigidità ed estensione del pene permanenti non modificabili in funzione delle circostanze di utilizzo.
Andrea Guarneri (Direttore), Nicolò Piacentini Unità di Andrologia, Ospedale San Giuseppe / Università degli Studi di Milano
