Nevralgia del trigemino, i progressi della terapia

Considerata una patologia molto dolorosa, la nevralgia del trigemino nel passato era stata etichettata come la “malattia del suicida”, visto il numero significativo di persone che mettevano fine alle loro vite perché era impossibile riuscire a controllare il livello di dolore con farmaci o procedure chirurgiche.

Il nervo trigemino è il quinto nervo cranico (definito “nervo misto”) responsabile di veicolare informazioni sensoriali come il tatto (pressione), la sensibilità termica (temperatura), la sensibilità nocicettiva (dolore), che si origina dalla faccia, sopra la linea mandibolare. È, inoltre, responsabile della funzione motoria dei muscoli masticatori (coinvolti nella masticazione, ma non nell’espressione facciale propriamente detta).

Si stima che una persona ogni 15.000 soffra di nevralgia del trigemino e che ogni anno su 100.000 abitanti si verifichino in media 6 nuovi casi. Si manifesta, tendenzialmente, dopo i 40 anni con episodi di intenso dolore a occhi, labbra, naso, cuoio capelluto, fronte, aree cutanee esterne e mucose interne della mascella e della mandibola. Una fitta che arriva del tutto inaspettata e dura pochi attimi, che sembrano però interminabili, scoprendo particolari zone ‘intoccabili‘ sul volto, a livello della parete laterale del naso, della gengiva, del labbro, della guancia e della mucosa della narice. I pazienti descrivono delle aree che, sulla faccia, fanno scattare il dolore (i cosiddetti trigger point), tanto che anche un colpo d’aria al volto, un soffio di vento sull’occhio, il radersi la barba, lavarsi il viso, persino una leggera carezza sono stimoli che possono innescare un episodio doloroso.

Tra le cause strutturali della nevralgia del trigemino sono stati individuati l’aneurisma (dilatazione di uno vaso sanguigno), il tumore, un evento traumatico come un incidente stradale e, recentemente, anche il piercing della lingua. Per risolvere spontaneamente quest’ultimo caso è però sufficiente la rimozione del piercing.

La nevralgia del trigemino può essere suddivisa in diverse categorie, a seconda del tipo di dolore:

• nevralgia del trigemino di tipo 1 (TN1): rappresenta la manifestazione tipica, caratterizzata da un dolore lancinante e intermittente, che insorge solo in determinati orari e non è costante. Quando non può essere identificata alcuna causa di origine, la TN1 viene definita idiopatica;
• nevralgia del trigemino di tipo 2 (TN2): è nota come nevralgia trigeminale atipica. Il dolore è acuto e costante e può presentare caratteristiche di bruciore;
• nevralgia trigeminale sintomatica (STN): è conseguenza di una condizione patologica di fondo, come la sclerosi multipla;

Non esiste una vera cura per la nevralgia trigeminale. Dal punto di vista farmacologico la malattia può essere trattata con antiepilettici contenenti carbamazepina o gabapentin. Il nuovo farmaco che viene ora somministrato è a base di pregabalin che, rispetto a quelli che lo hanno preceduto, è meglio tollerato dai pazienti perché si avvertono meno vertigini.

Se il paziente, come accade in circa la metà dei casi, non tollera la terapia farmacologica o questa risulta inefficace, si deve ricorrere al trattamento chirurgico. Le cure chirurgiche consistono in alcune procedure percutanee poco invasive, fra le quali quella più efficace è la termorizotomia trigeminale a radiofrequenza, ed un intervento “a cielo aperto”, ovvero la decompressione microvascolare che prevede la craniotomia.

Nello specifico, la termorizotomia trigeminale a radiofrequenza prevede l’inserimento di un ago nel forame della base cranica attraverso il quale il trigemino esce dal cranio. Raggiunta la radice del nervo si invia una corrente a radiofrequenza che produce il riscaldamento del tessuto nervoso in quella sede, responsabile della distruzione di un certo numero di fibre nervose con conseguente controllo del dolore e parziale riduzione della sensibilità facciale nella sede del dolore.

D’altro canto, la decompressione micro vascolare (MVD), basata sull’ipotesi che la nevralgia del trigemino sia dovuta alla compressione della radice del trigemino da parte di un’arteria con decorso anomalo, prevede l’apertura del cranio per raggiungere la radice del trigemino ed interporre fra questa e l’arteria con decorso anormale una spugnetta che impedisce all’arteria di comprimere la radice.

La scelta fra i due interventi è subordinata alle seguenti considerazioni: se il paziente è giovane ed è in buone condizioni generali (non ha malattie del cuore o dei polmoni, non è diabetico, non soffre di ipertensione arteriosa, ecc) si considera l’opportunità di eseguire la decompressione microvascolare. In questo caso il paziente deve essere sottoposto a Risonanza Magnetica Nucleare per accertare se c’è realmente la compressione della radice del trigemino da parte di un’arteria (il cosiddetto “conflitto neurovascolare”).

Se la Risonanza Magnetica Nucleare non visualizza la compressione della radice del trigemino da parte dell’arteria si esclude categoricamente il siddetto intervento, visto che non c’è nulla da decomprimere, e si propone al paziente la termorizotomia trigeminale a radiofrequenza.

Ci sono alcuni pazienti particolarmente anziani, o che non possono sopportare l’anestesia generale, che possono essere trattati con interventi percutanei alternativi alla decompressione microvascolare, per esempio le tecniche a radiofrequenza, che, come abbiamo detto, attraverso una puntura sulla guancia vanno a creare una lesione proprio sul nervo, al fine di addormentarlo con una compressione, oppure con una bruciatura elettrica o chimica. Lo stesso discorso vale per le tecniche di irradiazione del nervo con fasci di radiazioni focalizzate molto potenti.

Si tratta però di interventi che provocano lesioni sul nervo e sono quindi considerati di seconda scelta rispetto alla decompressione. Questi interventi possono essere eseguiti in oltre il 90 % dei pazienti candidati. Il sollievo dal dolore è immediato in più dell’80% dei casi ed i pazienti sono spesso increduli del ritrovato benessere dopo tanta sofferenza.