Diabete e gravidanza

Il diabete gestazionale è una particolare forma di diabete a cui possono andare incontro le mamme in stato di gravidanza. Individuarlo in tempo è importante: un vasto studio internazionale denominato HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), i cui risultati sono stati resi noti nel 2009, ha dimostrato che esiste una correlazione diretta tra la crescita della glicemia, ovvero la concentrazione di zucchero nel sangue, e la possibilità che insorgano complicanze per la mamma e il feto.

Attualmente non c’è unitarietà di pensiero circa le linee guida da seguire nella diagnosi, perché le conclusioni di questo studio hanno sollevato un dibattito scientifico che vede oggi due posizioni sostanziali: una più “radicale”, che vorrebbe sottoporre tutte le donne in attesa a uno screening (un protocollo d’indagine, basato sulla verifica della risposta dell’organismo a una somministrazione di glucosio) per individuare la malattia, e una più “moderata”, secondo cui i controlli vanno fatti solo a partire da un certo stadio della gravidanza e in soggetti a rischio.
In Italia il dibattito sembra confluire verso una serie di linee guida unitarie, orientate a offrire:

1. la determinazione della glicemia a tutte le donne, al primo appuntamento in gravidanza, per identificare un eventuale diabete preesistente;
2. successivi screening per il diabete gestazionale, in diverse fasi della gestazione a seconda della presenza di determinati fattori di rischio.

Ne parliamo con il professore Stefano Bianchi, Direttore del Dipartimento Materno-Infantile dell’Ospedale San Giuseppe, e il dottor Stefano Genovese, Responsabile dell’Area di Diabetologia e Malattie Metaboliche dell’IRCCS MultiMedica.

Dottor Genovese, a cosa è dovuto il diabete gestazionale e come si manifesta?

Non si hanno certezze assolute ma presumibilmente si tratta di una forma di diabete dovuta a un difetto di azione dell’insulina. Compare durante la gravidanza e si manifesta con una tendenza all’aumento dei livelli di glicemia, sia prima sia dopo i pasti. È destinato a scomparire con il parto, anche se avere avuto un diabete gestazionale è condizione di rischio per sviluppare in seguito un diabete di tipo 2 (cfr. tabella, ndr).

Vi sono predisposizioni individuali allo sviluppo della malattia? A quali fattori è bene che una futura mamma presti attenzione?

I “fattori di rischio” sono i seguenti: una precedente gravidanza con diabete gestazionale; un indice di massa corporea alto; alti valori di glicemia precedentemente o all’inizio della gravidanza. Molta attenzione devono fare anche le mamme di età superiore a 35 anni; con una pregressa macrosomia fetale, ovvero un parto precedente in cui il bambino aveva un peso superiore ai 4,5 kg; con un parente di primo grado con diabete di tipo 2 o una famiglia originaria di aree ad alta provenienza diabetica, come Asia meridionale, Caraibi, Medio Oriente. In tutti questi casi è raccomandabile sottoporsi a un controllo glicemico.

Professor Bianchi, vuole spiegare quali sono le possibili complicanze a cui si va incontro nel caso di un diabete gestazionale non adeguatamente curato?

Il rischio è rappresentato da fenomeni di macrosomia fetale, perché crescendo in uteri con alti livelli di glucosio i bambini tendono a essere ben nutriti e pasciuti. La conseguenza più rilevante sono i problemi “meccanici” al momento del parto: quando il tronco del bimbo è molto sviluppato, le spalle possono bloccare la sua uscita. È la cosiddetta distocia di spalla: una situazione seria, non prevedibile, che può costringere l’ostetrica a rompere una clavicola per agevolare l’uscita, ma con l’eventualità di provocare danni neuromotori. Il secondo ordine di complicanze è legato al fatto che questi bambini, usciti da un ambiente uterino ricco di zuccheri, possono andare incontro a ipoglicemie significative, anche se di norma affrontabili e risolvibili con successo.

Anche le mamme possono correre rischi?

Un diabete gestazionale non diagnosticato comporta soprattutto rischi legati alla più frequente necessità di ricorrere al parto cesareo, per le ragioni appena spiegate, e a complicazioni ipertensive. Tra queste ultime la più temibile è, storicamente, la preeclampsia: una patologia multi-organo, che si manifesta inizialmente con fenomeni di ipertensione, che va ad alterare la funzione di reni, cuore, fegato e in generale di tutto l’apparato cardiocircolatorio, arrivando anche a causare danni epatici e cerebrali e, nel bambino, difetti di crescita. Fortunatamente la preeclampsia è molto diminuita negli anni, sebbene continui a conoscere, nel diabete gestazionale non compensato, un fattore di rischio importante.

Quali sono le misure preventive e terapeutiche da adottare?

Genovese – Nella maggior parte dei casi, il diabete gestazionale può essere prevenuto e combattuto adottando sani stili di vita, come l’attività fisica e il controllo dell’alimentazione. In sostanza, può bastare una dieta adeguata. Le indicazioni alimentari vanno definite caso per caso: sia con diabete preesistente, sia con diabete gestazionale, obiettivo della terapia è assicurare un’adeguata nutrizione materna e fetale e un giusto apporto calorico e vitaminico, garantendo il controllo glicemico. Inoltre seguiamo standard molto stringenti che definiscono, in base al peso, quante calorie possono essere assunte e qual è il corretto aumento di peso durante la gravidanza: per esempio, una donna di 160 cm che pesa 50 kg dovrebbe assumere 1.500 calorie al giorno e contenere l’aumento del peso entro i 16 chili.
Bianchi – Il controllo del peso è fondamentale, soprattutto nel periodo che precede la gravidanza. Bisogna considerare che le donne che partono da un peso corporeo normale o sotto la media e che poi aumentano meno di quanto solitamente previsto – dai 9 ai 12 chili circa – hanno rischi di complicanze ostetriche anche quattro o cinque volte più alti della norma. Viceversa, chi arriva alla gravidanza in sovrappeso dovrà limitare la propria crescita ponderale. In sostanza le future mamme devono compensare eventuali squilibri precedenti e ricondurre il proprio “percorso calorico” entro valori medi.
Se poi tutte queste misure “di controllo” non dovessero bastare, il diabete viene combattuto con la somministrazione di insulina per bilanciare l’aumento della glicemia.

Quindi che consigli possiamo dare alle future mamme?

Genovese – Se si riconoscono nei fattori di rischio sopra indicati, è bene che, senza particolari timori, richiedano di essere sottoposte allo screening: si basa su esami non invasivi per verificare la glicemia, dà informazioni importanti per la propria salute e per quella del bimbo, la terapia è basata prevalentemente sulla dieta, l’eventuale assunzione di insulina non ha particolari controindicazioni.
Bianchi – In MultiMedica i risultati sono rafforzati dalla collaborazione tra le unità di Ginecologia-Ostetricia e di Diabetologia. Abbiamo anche un ambulatorio dedicato alle mamme con dismetabolismo glicidico dove possono essere visitate regolarmente anche dal diabetologo. Un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso è dimostrato dare i risultati migliori.