Aritmie cardiache: insorgenza e tipologie

Cos’è l’aritmia?

È una irregolarità della normale attività elettrica del cuore che può comparire in ogni età della vita ma è più frequente in quella avanzata e più importante in soggetti con patologia cardiaca sottostante. L’aritmia è l’anomalia della funzionalità cardiaca più frequente anche se in molte persone non ha conseguenze cliniche. In certi pazienti può provocare la comparsa o il peggioramento di malattie cardiache sottostanti ed essere alla base dei meccanismi elettrici della morte improvvisa.

Il cuore ha una sua propria attività elettrica?

Il cuore è dotato dalla nascita e fin dalla vita intrauterina di un automatismo elettrico che si origina in un centro situato a livello dell’atrio destro, chiamato nodo del seno. Lo stimolo elettrico si diffonde agli atri rappresentati dalle due cavità superiori del cuore (atrio destro e sinistro, divisi dal setto interatriale), perviene al nodo atrio-ventricolare, zona a conduzione rallentata che agisce quale filtro di coordinamento. Esso attiva successivamente i due ventricoli (ventricolo destro e sinistro divisi dal setto interventricolare) diffondendosi attraverso un tessuto specifico che gli consente di raggiungere dall’alto in basso, e dall’interno all’esterno, tutte le pareti ventricolari per la contrazione e lo svolgimento dell’attività di pompa circolatoria del cuore.

Dove si originano le aritmie?

Le aritmie possono originarsi in molti punti del cuore, atriali e ventricolari, con meccanismi diversi. Possono essere dovute a una semplice accelerazione dell’attività elettrica, a una disfunzione del nodo del seno, del nodo atrio-ventricolare, ad alterazione della conduzione dello stimolo a vari livelli. Inoltre, possono dipendere da particolari circuiti funzionali di automantenimento rotatorio, sia a livello atriale che ventricolare.
Possono essere conseguenti alla presenza di zone con patologie cardiache cicatriziali, come in malattie del muscolo, delle coronarie o a condizioni congenite caratterizzate da collegamenti anomali (dette vie accessorie), fra gli atri ed i ventricoli che “saltano” il nodo atrio-ventricolare (sindrome di Wolff Parkinson White).

Quali sono i sintomi dell’aritmia?

Il sintomo più comune è sicuramente il cardiopalmo (o palpitazioni) che rappresenta la sensazione soggettiva dell’attività cardiaca soprattutto quando questa è irregolare. Consiste in sensazione di battiti più forti spesso improvvisi, frequentemente irradiati al collo, quasi dolorosi sul torace, o come un frullo d’ali, o una perdita di battito. Il cardiopalmo può essere regolare o irregolare, bradicardico (sotto i 60 battiti al minuto) o tachicardico (sopra i 100 battiti al minuto).
Le aritmie a volte si accompagnano a sintomi più importanti quali astenia, dispnea, lipotimia (disturbo che precede la perdita di coscienza) e sincope (perdita di coscienza di breve durata accompagnata a riduzione del tono muscolare, che si risolve spontaneamente) e in taluni casi ad arresto del circolo.

Cos’è la bradicardia?

La bradicardia si realizza quando la frequenza cardiaca scende sotto i 60 battiti al minuto ed è dovuta ad una serie di cause quali il rallentamento fisiologico notturno dovuto all’aumento del tono vagale, molto marcato nell’atleta allenato, all’effetto dell’età che frequentemente comporta un addensamento del nodo del seno, evento che non avviene in tutti i soggetti. La bradicardia è frequentemente dovuta all’effetto di farmaci che inibiscono e rallentano l’attività regolare del nodo del seno (betabloccanti, digoxina ecc.), a situazioni generali come l’ipotermia e l’ipotiroidismo, o a circostanze straordinarie, come le profonde immersioni in apnea.
La bradicardia può essere dovuta ad una patologia del centro sinusale, ma anche del nodo atrio-ventricolare o ad un disturbo della conduzione dello stimolo dagli atri ai ventricoli chiamato blocco atrio-ventricolare che può essere dovuto ad un semplice rallentamento (blocco AV di I° grado) e ad una interruzione temporanea ed incompleta (blocco AV di II° grado) o completa (blocco AV di III° grado).
Le aritmie bradiaritmiche, quando importanti e fonte di disturbi soggettivi significativi, vengono corrette con l’impianto di un sistema di elettrostimolazione (pacemaker) con successiva buona qualità di vita.

Cos’è la tachicardia?

La tachicardia è una frequenza cardiaca superiore ai 100 battiti al minuto. Essa va considerata normale quando è dovuta ad un fisiologico aumento dell’attività sinusale, come accade sotto sforzo, teso ad adeguare la portata circolatoria ai fabbisogni tissutali.
La tachicardia sinusale può essere peraltro dovuta ad uno stato di ansia fino all’agitazione psicogena, alla paura, ad eventi straordinari (incidenti, terremoti), può essere provocata da farmaci detti stimolanti in grado di accelerare il centro sinusale, assunti per motivi terapeutici (antiasmatici, beta 2 stimolanti per inalazione ecc.) o utilizzati a scopo voluttuario: anfetamine, derivati efedrinici, cocaina, cannabinoidi.

Quali sono i tipi di tachicardia non sinusale?

• Una tipica tachicardia patologica, frequentemente sintomatica ma non maligna, è rappresentata dalla tachicardia da rientro del nodo atrio-ventricolare (TR NAV). Le TR NAV a volte si interrompono con manovre vagali che di solito sono effettuate e gestite dal medico (compreso il massaggio del seno carotideo e dei bulbi oculari) ma che in taluni pazienti vengono effettuate spontaneamente d’istinto, quale l’accovacciamento e l’immersione della faccia in acqua fredda nei bambini e la manovra di Valsalva (inspirazione profonda ed espirazione a bocca chiusa. La TR-NAV quando non migliora con la terapia farmacologica antiaritmica o quando è incompatibile con una normale qualità di vita, per le rapidissime palpitazioni, o la frequenza degli attacchi può essere trattata con l’ablazione transcatetere con radiofrequenza (TC/RF). Tale procedura viene eseguita con elettrocateteri intracavitari che posizionati nella sede di diffusione della tachicardia ne interrompono in via definitiva le percorribilità grazie all’erogazione di energia quale la radiofrequenza (o altra energia).
• Un particolare tipo di tachicardia da rientro è dovuto alla sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)anomalia congenita della conduzione cardiaca dovuta ad un collegamento muscolare particolare, non riassorbitosi dopo la nascita, che collega atri e ventricoli realizzando un tipico “bypass elettrico”. A seguito dell’impulso elettrico, di solito rappresentato da uno o più battiti ectopici (extrasistoli) spontanei, il circuito si attiva e si automantiene ad alta frequenza con estrema variabilità di sintomi da soggetto a soggetto. La sindrome di WPW diventa particolarmente pericolosa quando la tachicardia è molto veloce o quando si verifica una fibrillazione atriale preeccitata con elevatissima stimolazione ventricolare. Anche nella sindrome da WPW il trattamento radicale si basa sulla TC/RF della via accessoria, nell’ambito di un accurato studio elettrofisiologico endocavitario diagnostico.
• Un altro tipo di tachicardia atriale è rappresentato dalla tachicardia atriale focale che si origina da un centro ectopico al di fuori del nodo del seno, capace di automatismo patologico. Di solito questo tipo di tachicardia non è sensibile alle manovre vagali ed è ad inizio ed a cessazione graduale rispetto a quella brusca delle TR NAV parossistiche di cui sopra. La tachicardia atriale focale viene trattata con farmaci che possono essere presi alla comparsa della tachicardia (se questa è molto rara) in via continuativa se quest’ultima ha recidive frequenti anche ricorrenti. Anche la tachicardia atriale focale viene trattata con efficacia con procedura ablativa di TC/RF del centro di origine individuato con un mappaggio elettrofisiologico.
• Le tachicardie ventricolari. Esistono diversi tipi di tachicardia ventricolare: alcune di esse sono benigne anche per assenza di una cardiopatia sottostante, ma altre sono patologiche ed alcune pericolose per la vita. Sono tali le tachicardie ventricolari che si accompagnano a certi tipi di patologie cardiache del muscolo, delle coronarie o per infiltrazione grassa delle pareti ventricolari (come nella displasia aritmogena del ventricolo destro). Una tipica tachicardia ventricolare è quella legata alle conseguenze di un precedente infarto miocardico con cortocircuito attorno alla zona cicatriziale. Le tachicardie ventricolari patologiche si accompagnano a sintomi importanti come astenia, dispnea, dolore precordiale, scompenso cardiaco, sincope fino all’arresto di circolo. L’arresto di circolo di solito è dovuto alla comparsa di una fibrillazione ventricolare (FV) che è causa di morte cardiaca se non viene rapidamente interrotta con manovre di rianimazione cardiocircolatorie, con particolare riguardo alla defibrillazione elettrica esterna. L’ablazione TC/RF della tachicardia ventricolare necessita di un intervento molto sofisticato eseguibile solo presso Centri altamente specializzati.
• La fibrillazione atriale (FA) è una aritmia comune soprattutto nei soggetti anziani o con cardiopatie sottostanti. È caratterizzata da attività elettrica atriale molto rapida e caotica con perdita della normale contrazione atriale. L’attività ventricolare (il polso) invece, è completamente irregolare con range di frequenza molto variabile. L’aritmia può essere asintomatica o può manifestarsi con palpitazioni irregolari, ed in alcuni casi con scompenso cardiaco o sincope. La FA è associata ad incremento della morbidità e mortalità ed ictus, e la profilassi anticoagulante viene raccomandata nei pazienti con determinati fattori di rischio (età, diabete, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, ecc). Questa aritmia può essere gestita sulla base della valutazione clinica sia con farmaci antiaritmici o mediante ablazione TC (isolamento elettrico delle vene polmonari).

Molti tipi di tachicardie sopraventricolari e ventricolari possono essere interrotte con cardioversione elettrica esterna (CVE) che può essere di elezione o di urgenza. In caso di elezione il paziente deve essere brevemente anestetizzato durante l’esecuzione della procedura, altrimenti molto dolorosa. Nel caso d’urgenza, come nella tachicardia ventricolare rapidissima e nella fibrillazione ventricolare il paziente è di solito già in stato di incoscienza.

Prof. Riccardo Cappato, Direttore del Centro di Aritmologia Clinica ed Elettrofisiologia, IRCCS MultiMedica