Trapianto di cornea: i benefici della chirurgia selettiva

La cornea è la struttura dell’occhio umano direttamente in relazione con l’ambiente esterno. Essa è riccamente innervata, priva di vasi al suo interno, convessa anteriormente e rappresenta la lente più potente dell’apparato visivo. La sua funzione, insieme al cristallino, è infatti quella di focalizzare i raggi luminosi provenienti dall’ambiente all’interno dell’occhio.
Al fine di garantire una buona acuità visiva, la cornea deve essere trasparente.

Esistono diverse condizioni in grado di danneggiare e compromettere la cornea nella sua trasparenza o morfologia. Tra le più comuni, sono da menzionare:

• Il cheratocono: patologia cronica caratterizzata da un assottigliamento progressivo della cornea che, deformandosi nella sua porzione centrale, assume una forma conica. I pazienti che ne sono affetti presentano un astigmatismo irregolare, difficilmente correggibile con i normali occhiali da vista.
• La distrofia endoteliale di Fuchs: patologia ereditaria caratterizzata da un progressivo ispessimento e perdita di trasparenza della cornea, legata ad una riduzione del numero di cellule dello strato interno della cornea, l’endotelio.
• Le infezioni oculari o i traumi, in grado di provocare cicatrici corneali permanenti.

Nei casi in cui la trasparenza corneale sia irreversibilmente compromessa, oppure esista una forte irregolarità nella sua morfologia, o sussista il rischio di perforazione, il trapianto di cornea rappresenta una valida opzione terapeutica.
Questo intervento, noto anche come “cheratoplastica”, consiste nella sostituzione della cornea malata con una sana e trasparente proveniente da donatore (trapianto allogenico).
Rispetto al passato, in cui l’unica opzione disponibile era quella di sostituire la cornea a tutto spessore, attualmente esistono diverse opzioni percorribili sulla base del quadro clinico del paziente. In particolare, le tecniche “lamellari” sono attualmente preferibili nella maggior parte dei casi, in quanto consentono la sostituzione selettiva degli strati corneali effettivamente compromessi, lasciando in situ quelli integri da un punto di vista anatomico e funzionale.

Cheratoplastica perforante
La cheratoplastica perforante è il trapianto di cornea a tutto spessore e trova indicazione nei casi di patologia con coinvolgimento dell’intera struttura. L’intervento viene eseguito in anestesia locale peribulbare o generale in regime di Day Hospital, ovvero con dimissione del paziente il giorno stesso rispetto all’esecuzione della procedura. La cornea ricevente viene “trapanata” a tutto spessore nella porzione centrale a un diametro di circa 8 mm. Il lembo donatore viene “punzonato” alle stesse dimensioni, in modo da adattarsi perfettamente al ricevente. Le due porzioni sono infine suturate su 360° attraverso singoli punti staccati, suture continue o una combinazione delle due. Le suture sono asportate interamente circa 12 mesi dopo la procedura: ciò rende piuttosto lunga la riabilitazione visiva post-intervento.

Cheratoplastica endoteliale
La cheratoplastica endoteliale è la procedura di prima linea nel trattamento delle disfunzioni dell’endotelio corneale, ovvero dello strato più interno della cornea, e si realizza sostituendo in maniera selettiva questo strato di tessuto. Le principali indicazioni all’intervento sono la distrofia endoteliale di Fuchs e la cheratopatia bollosa, condizione che può verificarsi a seguito dell’intervento di cataratta. Conditio sine qua non è l’assenza di opacità nella porzione anteriore della cornea del ricevente.

Esistono due tipologie di cheratoplastiche endoteliali, a seconda dello spessore di lamella trapiantata:

• nella DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty), oltre al complesso “membrana di Descemet-endotelio”, viene trapiantato anche un sottile strato di stroma profondo.
• nella DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), il lembo trapiantato, privo di questo supporto stromale, è molto più sottile rispetto a quello della DSAEK e ha uno spessore compreso tra i 15 e i 20 micrometri. La procedura, più “challenging” rispetto alla precedente, nelle mani di chirurghi esperti, consente il raggiungimento di risultati chirurgici eccellenti.

Entrambe le opzioni si rivelano vantaggiose rispetto alla cheratoplastica perforante per diversi motivi. Il numero di punti di sutura è notevolmente minore (due o tre, generalmente), e questi vengono asportati circa 30 giorni dopo l’esecuzione dell’intervento, garantendo in questo modo un buon recupero funzionale nel giro di poche settimane. L’intervento è eseguito a bulbo chiuso, limitando il rischio infettivo, e sfruttando incisioni corneali di ridotte dimensioni, così da arginare al minimo l’astigmatismo post-intervento. Aspetto fondamentale, infine, è quello del rischio di rigetto, che risulta diminuito alla luce del fatto che si trapianta soltanto uno strato di cornea.

Cheratoplastica lamellare anteriore
Nel caso in cui il danno corneale sia invece confinato alla porzione anteriore, in presenza di un endotelio integro, abbiamo a disposizione due opzioni terapeutiche.

• La SALK (Superficial Antherior Lamellar Keratoplasty) è particolarmente utile in presenza di opacità corneali superficiali. In questa procedura, eseguita per mezzo di microcheratomo o con laser a femtosecondi, le suture sono molto superficiali e vengono asportate dopo qualche giorno rispetto all’intervento.
• Si ricorre invece alla DALK (Deep Antherior Lamellar Keratoplasty) nei casi in cui il danno corneale si estenda più in profondità nello stroma. In questo intervento si asporta epitelio e stroma corneale, che rappresenta più del 90% dello spessore della cornea, risparmiando soltanto endotelio e membrana di Descemet del ricevente. Tra le varie tecniche di esecuzione della DALK, quella che sfrutta una bolla d’aria (“big-bubble technique”) per separare gli strati corneali è la più utilizzata. La DALK, risparmiando l’endotelio del ricevente, non è soggetta a rigetto endoteliale, il più temibile tra i vari: ciò costituisce un grande vantaggio della tecnica rispetto alla cheratoplastica perforante. Oltre a ciò, le suture corneali vengono generalmente asportate dopo 6 mesi.

La buona disponibilità di cornee conservate nelle banche degli occhi sul territorio nazionale, il ridotto rate di rigetto e i buoni outcome visivi garantiti dalle tecniche lamellari rendono il trapianto di cornea un’opzione terapeutica valida e sicura per il paziente che ne ha necessità.

Dr. Stefano Mattioli, Direttore Unità di Oculistica, Ospedale San Giuseppe