Breast Unit MultiMedica

La mammografia è un esame radiografico del seno che permette di identificare noduli molto piccoli non ancora palpabili. Non ci si sottopone a mammografia perché si è malate, ma per escludere di esserlo: ecco perché, se eseguita periodicamente, consente di diagnosticare precocemente il tumore del seno.

L’ecografia è un esame diagnostico che, attraverso l’utilizzo degli ultrasuoni, fornisce immagini del nostro corpo. Particolarmente utile nei casi in cui si desideri distinguere un nodulo solido (fibroadenoma, papilloma, tumore ecc.), da un nodulo a contenuto liquido (cisti) all’interno di un organo specifico (ad esempio la mammella).

È un esame diagnostico che utilizza una macchina a campi magnetici. Questa metodica non comporta alcun rischio per la salute. È un esame complementare alla mammografia e all’ecografia, ed è considerato un esame di II livello.

Grazie all’utilizzo di un ago sottile si preleva da una lesione mammaria un campione del materiale contenuto, che viene usato per l’esame citologico. La durata dell’esame è di alcuni minuti, ma l’ago rimane inserito solamente qualche decina di secondi e il disagio è minimo. L’indagine può essere eseguita, a seconda delle circostanze, su guida clinica oppure su guida ecografica o anche mammografica. L’esame citologico è utile per definire la natura tumorale o meno delle cellule campionate. In mani sufficientemente esperte l’esame citologico per agoaspirazione ha un’alta sensibilità per porre diagnosi di carcinoma mammario.

La procedura dell’agobiopsia, si esegue attraverso l’utilizzo di un ago munito di un dispositivo “a scatto” al fine di prelevare il tessuto per un esame istologico. Si può quindi già parlare di biopsia o “core-biopsy”. Questo tipo di esame si esegue sotto guida ecografica o stereotassica (cioè attraverso l’uso di un’apparecchiatura radiologica particolare, chiamata appunto stereotassi).

VABB Eco (Vacuum-Assisted Breast Biopsy) è una procedura mini-invasiva che consente di prelevare campioni di tessuto mammario utilizzando un ago solitamente con calibro di 9 o 11 Gauge collegato a un sistema di aspirazione (vuoto assistito).
VABB ecoguidato è raccomandato per la tipizzazione di lesioni dubbie o in caso di discrepanza tra imaging radiologico ed esito istologico in precedenti biopsie con esito negativo e/o dubbio (b2/b3).
In ogni caso, non sostituisce la biopsia chirurgica e, recentemente, rappresenta una valida alternativa alla rimozione di piccole lesioni benigne.

VABB stereotassica (Vacuum-Assisted Breast Biopsy stereotassica) è una procedura simile al VABB ecoguidato ma con una tecnica di guida diversa: invece dell’ecografia, usa immagini mammografiche tridimensionali per localizzare con precisione lesioni non visibili all’ecografia, come microcalcificazioni o distorsioni strutturali della mammella.
È una biopsia mammaria effettuata con sistema vacuum-assisted guidato da immagini stereotassiche mammografiche cioè due immagini mammografiche acquisite da angolazioni diverse per calcolare la posizione esatta in 3D della lesione sospetta.
Si utilizza per individuare o approfondire: microcalcificazioni sospette visibili alla mammografia, lesioni non palpabili non visibili in ecografia, distorsioni strutturali del parenchima mammario. Si svolge a paziente prona su un lettino dedicato, o in posizione seduta.

L’intervento conservativo, portato all’attenzione del mondo scientifico dal professor Umberto Veronesi (quadrantectomia e asportazione dei linfonodi ascellari), è oggi la procedura chirurgica più praticata per i tumori diagnosticati in fase precoce.

La chirurgia senologica ha tuttavia proseguito il suo cammino sviluppando ulteriormente il concetto di “conservazione” non solo della mammella ma anche dei linfonodi ascellari. L’asportazione dei linfonodi ascellari, infatti, non è sempre necessaria, soprattutto se il tumore è diagnosticato precocemente. Anzi, proprio per l’importante azione protettiva dei linfonodi è bene evitare l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari a meno che prima dell’intervento, non vi sia evidenza clinica di malattia in sede ascellare.

Per avere un’informazione sullo stato dei linfonodi ascellari che clinicamente appaiono sani, si utilizza la tecnica del “linfonodo sentinella”. È noto che le cellule tumorali che si staccano dal tumore, seguendo le vie linfatiche, migrano all’ascella passando da uno o più linfonodi che sono posti “a sentinella” del sistema linfatico della regione. Se l’analisi del linfonodo sentinella risulta negativa, è altamente probabile che anche tutti gli altri linfonodi del cavo ascellare siano sani, e che pertanto non sia necessario asportarli.

Studi recenti dimostrano inoltre che è possibile evitare l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari anche in caso di malattia limitata nel linfonodo sentinella (micrometastasi) e in alcuni casi, trattati con chirurgia conservativa (quadrantectomia), e solo uno o due linfonodi sentinella metastatici.

Anche se la quadrantectomia è un intervento conservativo quindi meno demolitivo, il danno estetico che ne consegue può essere importante e il chirurgo plastico può intervenire contemporaneamente al chirurgo senologo con tecniche di mastoplastica proprie della chirurgia estetica.

Quando è necessario asportare tutta la mammella verrà sempre presa in considerazione la possibilità di effettuare una ricostruzione durante lo stesso intervento chirurgico e, eventualmente, di salvare il capezzolo (mastectomia nipple-sparing). L’indicazione al tipo di ricostruzione dipende da diversi fattori come, ad esempio, la quantità di tessuto cutaneo presente, lo stato del muscolo pettorale, il volume e la forma della mammella che deve essere ricostruita.

La ricostruzione può essere eseguita contemporaneamente alla mastectomia (ricostruzione immediata) o in tempi successivi (ricostruzione differita). In casi selezionati è possibile eseguire entrambi gli interventi (chirurgia oncologica e plastica) in una sola seduta chirurgica, in altri si devono programmare due interventi distinti. Spesso è necessario anche un intervento sulla mammella controlaterale (mastoplastica e mastopessi), al fine di migliorare la simmetria di entrambi i seni; attraverso un ultimo intervento ambulatoriale è possibile ricostruire l’areola e il capezzolo qualora fosse stato necessario asportarlo.

É possibile che la malattia si ripresenti dopo l’intervento chirurgico a livello locale, regionale e/o a distanza e ciò dipende principalmente dal comportamento biologico e dalle caratteristiche del tumore della paziente stessa.

La terapia precauzionale a base di farmaci consente di ridurre il rischio di tale ricomparsa attraverso l’eliminazione di eventuali cellule tumorali residue dopo la chirurgia, bloccando la loro proliferazione e/o diffusione.

Le cure precauzionali a disposizione comprendono:

• i trattamenti anti-ormonali: bloccano lo stimolo delle cellule tumorali da parte degli ormoni femminili, estrogeni e progesterone (prodotti naturalmente dall’organismo), inibendo così la proliferazione delle cellule tumorali stesse
• la chemioterapia: distrugge le cellule tumorali nel momento in cui si stanno moltiplicando
• le terapie biologiche: nuovi farmaci che hanno un’azione mirata, colpendo solamente alcuni bersagli specifici sulle cellule tumorali, con un meccanismo molto simile all’azione del sistema immunitario della paziente stessa
• la combinazione delle tre modalità.

Ogni terapia può essere accompagnata da effetti collaterali che dipendono dai farmaci che sono somministrati e dalla tolleranza individuale: molti disturbi possono essere comunque evitati o migliorati con terapie specifiche o misure preventive. Tali effetti collaterali sono spiegati alle pazienti prima di iniziare la terapia ed è oggi spesso possibile scegliere tra diversi tipi di trattamento in modo personalizzato per ridurre al minimo i disturbi.

La scelta del miglior trattamento precauzionale e della sua durata si basa oggi su diverse informazioni relative alla paziente (età, eventuali malattie concomitanti) ma soprattutto sulle caratteristiche individuali di ogni singolo tumore e tiene conto delle preferenze della paziente stessa, in modo da confezionare un programma terapeutico il più possibile mirato/adeguato al singolo caso clinico. In casi selezionati può essere offerta alle pazienti l’opportunità di partecipare a protocolli di ricerca internazionali e nazionali che si pongono come obiettivo il miglioramento delle possibilità di guarigione o della qualità della vita.

L’iter riabilitativo rappresenta, fin dal momento della diagnosi, una parte integrante dell’assistenza alla donna con patologia al seno: la presa in carico precoce della paziente ha lo scopo di promuovere e favorire il ripristino di una “normalità” della vita relazionale, attraverso il recupero e il mantenimento del benessere fisico e psicologico.

Le ripercussioni sull’organismo di un intervento chirurgico al seno sono varie, spesso misconosciute o sottovalutate: la presa in carico riabilitativa ha, tra l’altro, lo scopo di rendere cosciente la paziente di come qualsiasi intervento che modifichi l’integrità corporea possa avere un impatto sullo schema corporeo stesso, producendo cambiamenti della postura e della sua percezione.

Attraverso un’opportuna terapia riabilitativa è possibile migliorare le dinamiche motorie modificate dalla procedura chirurgica, prevenire dolori e contratture muscolari, migliorare la respirazione e garantire un buon assetto del pavimento pelvico, oltre che intervenire sui linfedemi e su problemi correlati direttamente all’inserimento di protesi.

A tale scopo nei nostri centri la collaborazione tra le diverse figure professionali ha prodotto un programma pensato appositamente per la donna con patologia del seno e capace di adattarsi alle sue esigenze e ai bisogni che intervengono nel corso dell’iter riabilitativo stesso offrendo, nello specifico, oltre a terapie singole e di gruppo mirate al recupero funzionale, laddove ce ne sia la necessità, anche sedute di riabilitazione metacognitiva (riapprendimento di una percezione adeguata del proprio schema corporeo).

La radioterapia costituisce un trattamento convenzionalmente indicato dopo la chirurgia conservativa e, nei casi a maggior rischio, dopo la mastectomia, con l’obiettivo di ridurre il rischio di ricomparsa della malattia nella mammella operata o nelle aree di drenaggio linfonodale.

Le attuali tecniche di irradiazione consentono di garantire, a parità di efficacia, minore tossicità rispetto al passato.
In aggiunta, la migliore conoscenza della storia naturale della malattia consente di adattare i trattamenti in base ai fattori di rischio clinici e biologici, in un’ottica di personalizzazione delle cure.

Da diversi anni, inoltre, la ricerca si è indirizzata verso la riduzione della durata complessiva del trattamento radioterapico, mediante una intensificazione dell’irradiazione (radioterapia ipofrazionata e irradiazione mammaria parziale); in questa direzione è oggi possibile proporre in tutti gli scenari clinici trattamenti più brevi, conformi alle esigenze delle pazienti e meglio integrati con le altre terapie.

I controlli saranno cadenzati nel tempo a seconda delle esigenze personali della paziente per garantire una sorveglianza specifica scegliendo di volta in volta le metodiche diagnostiche più appropriate.

Lo specialista oncologo imposterà pertanto una terapia adeguata al tipo di tumore attraverso l’utilizzo della terapia ormonale, della chemioterapia o della radioterapia.

• Impact (Amgen 20060445): studio osservazionale per pazienti affetti da tumore solidi (ovaio mammella polmone) che ricevono chemioterapia mielotossica in cui si richiede di descrivere l’incidenza di neutropenia febbrile (FN) basato sull’uso di G-CSF (uso primario, secondario o nessun uso)
• IBCSG 22-00: studio randomizzato di fase III adiuvante per pazienti triplo negativo randomizzate a CM di mantenimento per 1 anno vs follow up
• HOHO (IBCSG 43-09 ): studio clinico osservazionale che sottopone questionari alle donne di età minore a 40 anni con recente diagnosi di tumore mammario
• Pertain studio di fase II randomizzato in prima linea metastatica per tumore her2 positivo e ER positivo in donne in menopausa che randomizza a trastuzumab con  inibitore aromatasi  con o senza pertuzumab
• SNAP (IBCSG 42-12): studio randomizzato di fase II in prima linea metastatica per paziente HER2 negativa che dopo una terapia di induzione con Nab-paclitaxel randomizza a 3 diverse schedule di terapia di mantenimento.
• Studio clinico (POSITIVE IBCSG 48-14) multicentrico che valuta gli effetti della gravidanza dopo interruzione della terapia endocrina in donne con tumore mammario endocrinoresponsivo che desiderano una gravidanza
• Studio randomizzato  multicentrico doppio cieco di fase III (Olympia IBCSG 50-14)  che valuta l’efficacia e la sicurezza di Olaparib versus placebo nel trattamento adiuvante in donne con mutazione germinale BRCA1/2 affette da tumore mammario triplo negativo ad alto rischio che hanno completato il trattamento adiuvante o neoadiuvante.