Intervento valvola tricuspide: riparazione o sostituzione

La valvola tricuspide è una delle quattro valvole del cuore, indispensabile per una corretta circolazione del sangue. È la prima valvola del cuore destro e separa l’atrio destro dal ventricolo destro: per questo motivo si parla di valvola atrio-ventricolare. Grossolanamente è formata da tre lembi (anteriore, posteriore e settale) e da qui deriva il suo nome, tricuspide (tre cuspidi), anche se la sua anatomia è molto variabile.

Ha la funzione di regolare il flusso sanguigno all’interno del cuore, permettendo al sangue di fluire nella giusta direzione durante il ciclo cardiaco e prevenendo il ritorno del sangue durante la contrazione del ventricolo destro.

L’adeguato funzionamento della valvola tricuspide è cruciale per la salute e il benessere generale della persona, in quanto una sua disfunzione può portare a condizioni come l’insufficienza cardiaca.

L’insufficienza tricuspidale (IT), anche nota come rigurgito tricuspidale, si verifica quando la valvola tricuspide non si chiude completamente, permettendo così al sangue stesso di fluire all’indietro dal ventricolo destro all’atrio destro.

L’insufficienza della valvola tricuspide lieve è riscontrata molto frequentemente nella popolazione generale (fino al 70% dei soggetti sani) e, in presenza di una valvola strutturalmente normale, non deve essere considerata patologica.

Un’insufficienza clinicamente rilevante (moderata o severa) interessa circa lo 0.8% della popolazione generale, percentuale che diventa circa il 5.6% delle donne e l’1.5% degli uomini sopra i 70 anni, e, a seconda dei casi e dalla gravità, può richiedere un trattamento medico o il ricorso alla chirurgia valvolare.

Un tempo trascurata, la valvola tricuspide sembra essersi guadagnata negli ultimi anni il ruolo che le compete nella comprensione dei processi fisiopatologici che la coinvolgono.

Si distinguono forme primarie (10% dei casi) e forme secondarie ad altre patologie come malattie del cuore sinistro tra cui valvulopatia mitralica e aortica, grave disfunzione del cuore, ipertensione polmonare post-embolica o da grave malattia dei polmoni, la fibrillazione atriale cronica e la presenza di elettrodi del pace-maker.

La forma primitiva può essere dovuta a infezione, trauma, malattia reumatica o degenerativa.

Inizialmente paucisintomatica (presenta pochi sintomi, generalmente poco evidenti e di lieve entità), è spesso trascurata sia dal medico che dal paziente. Con il tempo si sviluppano i sintomi tipici dello scompenso cardiaco destro caratterizzati dalla distensione delle giugulari, edemi declivi, ascite, congestione epato-renale ed intestinale. Con il tempo compaiono tutti i disturbi dello scompenso cardiaco come facile affaticamento, astenia, dispnea per piccoli sforzi, versamento pleurico, ipotensione e shock cardiaco. La fibrillazione atriale è quasi sempre presente.

Spesso il paziente è già seguito da un medico (internista, pneumologo, cardiologo, cardiochirurgo) per la sua malattia di base. Alla comparsa dei primi sintomi è necessario fare un ecocardiogramma e consultare un cardiochirurgo che valuterà eventuali test aggiuntivi possibili solo in strutture ad alta specialità come Multimedica: RM cardiaca, test cardiorespiratorio, cateterismo destro (metodica invasiva).

Il trattamento della valvola tricuspide dipende sia dalla causa dell’insufficienza sia dal grado di avanzamento della malattia.

La terapia medica conservativa si limita sostanzialmente al trattamento dei sintomi da sovraccarico di liquidi con i diuretici oltre che al trattamento della malattia concomitante. Ad esempio, l’infezione va trattata inizialmente con una terapia antibiotica mirata e successivamente con la chirurgia.

I pazienti coinvolti sono spesso anziani e fragili, soggetti a rischio operatorio elevato con un approccio chirurgico tradizionale. Ma negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche alternative attraverso un trattamento transcatetere della valvola tricuspidalica.

Quando possibile è comunque preferibile la chirurgia con una riparazione della valvola mediante posizionamento di un anello, perché consente di mantenere la valvola nativa del paziente e di preservare e agevolare la sua funzione.
In alcuni casi, anche se raramente, è necessario prevedere una sostituzione della valvola con valvole meccaniche o biologiche.

Negli ultimi anni sono disponibili in Italia valvole per un impianto transcatetere sia all’interno della valvola malata (procedura più complessa e al momento limitata dalla mancanza di bioprotesi con calibri adeguati) sia in sede eterotopica, cioè con impianto di valvole fuori dalla sede cardiaca naturale ma con la stessa funzione, con un impianto di una o più clips metalliche che accostano i lembi della valvola malata riducendo l’entità del rigurgito valvolare. Questa procedura viene chiamata con il termine inglese Transcatheter edge to edge repair (TEER) procedura complessa non sempre prevedibile nel risultato con frequente IT residua.

Nell’IRCCS di MultiMedica a Sesto San Giovanni abbiamo iniziato un programma dedicato per il trattamento dell’IT, nei pazienti ad alto rischio chirurgico, mediante impianto transcatetere di 2 valvole in sede extracardiaca: una a livello della vena cava superiore e l’altra a livello della cava inferiore. I risultati iniziali sono molto incoraggianti. L’obiettivo è quello si sostituire la funzione della valvola malata con un netto miglioramento sia del quadro clinico sia dell’aspettativa di vita.

Una volta diagnosticata la presenza di una grave insufficienza tricuspidalica, in assenza di altre patologie cardiache, si procede ad una visita cardiochirurgica per valutare insieme al paziente i potenziali benefici dell’intervento. Dopo alcune indagini propedeutiche all’impianto come una angio TAC specifica e la RM cardiaca, il paziente si ricovera nel reparto di Cardiochirurgia, esegue l’intervento e dopo due giorni ritorna a casa.

Consigliamo di essere seguiti dopo la procedura dall’Ambulatorio dedicato dello scompenso cardiaco, attivo presso l’IRCCS di MultiMedica.

Per coloro che cercano un trattamento specializzato per le malattie cardiovascolari, l’Unità Operativa di Cardiochirurgia dell’IRCCS MultiMedica di Sesto San Giovanni offre un’ampia gamma di servizi all’avanguardia. Grazie a un team multidisciplinare e all’utilizzo delle migliori tecnologie, il centro garantisce i migliori interventi.

I trattamenti spaziano dalla chirurgia valvolare conservativa e sostitutiva, a interventi minimamente invasivi e tradizionali, fino a soluzioni avanzate per la chirurgia dell’aorta, coronarica, dell’infarto, delle cardiopatie congenite e delle aritmie, oltre alla rimozione di tumori cardiaci.

Dal 2010 il Dott. Martinelli si occupa dei trattamenti transcatetere della valvola aortica. Per questo motivo MultiMedica ha avviato un programma transcatetere anche della valvola tricuspidale, appena la tecnologia ha reso disponibile le nuove valvole. Questo è un forte segnale dell’attitudine del gruppo MultiMedica a essere sempre all’avanguardia in ambito medico.

Testo a cura del Dott. Gian Luca Martinelli, Direttore dell’Unità Operativa di Cardiochirurgia dell’Ospedale Multimedica IRCCS di Sesto San Giovanni.