Aderenza terapeutica. La vera sfida per prevenire le malattie cardiovascolari
Nella prevenzione delle malattie cardiovascolari persiste un significativo margine di miglioramento, soprattutto per quanto riguarda l’implementazione delle corrette terapie farmacologiche e dei cambiamenti dello stile di vita, in quanto la loro adozione è spesso ancora carente.
L’aderenza ai corretti trattamenti è assai insoddisfacente: l’aderenza alla terapia farmacologica varia dal 50% nella prevenzione primaria al 66% nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. Limitandosi a quest’ultimo dato, è estremamente deludente pensare che un paziente su tre tra coloro che hanno già sperimentato un evento cardiovascolare non segua i trattamenti raccomandati dalle linee guida per evitare ulteriori episodi di malattia. Del resto, in Europa, ben il 9% dei casi di malattia cardiovascolare è attribuibile all’insufficiente aderenza terapeutica. L’importanza di questo argomento ha portato l’Associazione Europea di Cardiologia Preventiva a redigere e pubblicare un documento scientifico di consenso, la cui stesura abbiamo avuto il privilegio di coordinare.
L’aderenza terapeutica è definita come la corrispondenza tra le raccomandazioni di un operatore sanitario e il comportamento del paziente riguardo all’assunzione di farmaci, il rispetto della dieta e/o l’esecuzione di modifiche dello stile di vita. Il termine “aderenza” sottolinea l’accordo e il ruolo attivo nel processo di adesione alla terapia, pertanto una buona comunicazione tra il paziente e l’operatore sanitario è il primo requisito indispensabile per un percorso efficace.
La mancata aderenza alla terapia farmacologica o ad un corretto stile di vita può verificarsi nei seguenti casi: inizio tardivo o mancato inizio del trattamento, attuazione non ottimale del regime terapeutico per quanto riguarda le dosi prescritte o la sua interruzione precoce. I comportamenti di non aderenza comprendono componenti intenzionali e non intenzionali. I primi si riferiscono a processi attivi e ragionati che portano il paziente a modificare in modo consapevole il piano terapeutico, discostandosi dalle prescrizioni concordate, i secondi sono invece dei processi passivi nei quali i pazienti sono disattenti, dimentichi o incapaci di attenersi al piano di cura per ragioni quali, ad esempio, la non disponibilità dei farmaci o un’inadeguata comprensione del loro utilizzo. L’aderenza terapeutica, così come la complementare non-aderenza, sono fenomeni estremamente complessi, con analisi e soluzioni plurime ed interconnesse. Tradizionalmente si individuano 5 “dimensioni” dell’aderenza terapeutica, ognuna delle quali spiega e determina in parte il fenomeno:
1)IL PAZIENTE
Lo stato emozionale e psicologico, possibile espressione di ansia e/o depressione, insieme all’interazione con il proprio ambiente sociale e al personale livello di educazione sanitaria, rivestono un ruolo molto importante nel raggiungimento di una buona aderenza al trattamento, spesso influenzata anche dalle convinzioni personali, alimentate da una cattiva informazione reperibile senza controllo su Internet. Un elemento centrale è quindi il raggiungimento del cosiddetto “empowerment” da parte dei pazienti. La traduzione di questa parola inglese è “potenziamento”, e qui esprime, dopo l’acquisizione di una buona consapevolezza del proprio stato di salute, il raggiungimento di un impegno attivo nella gestione della malattia, nell’ambito di una vera e propria alleanza con il proprio curante. Purtroppo, il livello di consapevolezza dei pazienti non sempre è alto. Tale modesta consapevolezza è di solito associata a vari fattori, tra cui l’età, il livello d’istruzione, la familiarità per uno specifico fattore di rischio, comportamenti non salutari come la sedentarietà, il fumo e l’uso eccessivo di alcol.
Nell’acquisizione di una buona consapevolezza può essere rilevante l’accesso a programmi di educazione sanitaria, finalizzati ad insegnare gli elementi necessari ad esercitare il controllo sulla propria situazione patologica, e ad una informazione di qualità, anche attraverso giornali, riviste e canali digitali purché allineati ai bisogni informativi dei pazienti.
2) GLI OPERATORI SANITARI
Gli operatori sanitari sono attori essenziali per favorire l’aderenza alle terapie da parte dei propri pazienti. A tale proposito è indispensabile non solo un costante ed efficace aggiornamento professionale, ma anche la necessità di comunicare con i propri pazienti in modo efficace e chiaro, perseguendo l’ottimizzazione dei risultati (ad esempio nel controllo dei lipidi o della pressione arteriosa), con la massima decisione possibile, evitando l’inerzia terapeutica.
3 e 4) LA MALATTIA E LA TERAPIA
Il progressivo invecchiamento della popolazione vede sempre più la presenza nella stessa persona di numerose patologie con la necessità di assumere terapie molteplici e spesso complesse. La disponibilità di farmaci che includono più principi attivi nella stessa compressa si è tradotta in un importante elemento di semplificazione della terapia e di migliore aderenza terapeutica. Strumenti a disposizione dei pazienti, quali i “dispenser”, possono aiutare nella corretta assunzione della terapia prescritta, evitando dimenticanze ed errori. Infine, medico e paziente devono talora condividere la priorità dei trattamenti, sulla scorta delle necessità cliniche e di qualità di vita individuali.
5) IL SISTEMA SANITARIO
L’interesse e la rapidissima crescita delle tecnologie digitali, parte delle cosiddette “mHealth” (sanità mobile) ed “eHealth” (sanità elettronica), vedono crescere giornalmente la loro popolarità e possibilità di intervento, offrendo strumenti utili ad affrontare la sfida della scarsa aderenza alle terapie e ai cambiamenti dello stile di vita. Tuttavia, se la tecnologia di supporto si sta sviluppando in modo tumultuoso, non si può dire lo stesso per l’organizzazione, senza la quale la tecnologia diventa strumento destinato a non fornire tutti i risultati potenzialmente disponibili.
Lo spostamento epidemiologico del carico sanitario dall’acuto al cronico in tutti i paesi ad elevato reddito, sta infatti mettendo in difficoltà i modelli di erogazione dei servizi sanitari. Per altro, i sistemi sanitari definiscono le priorità organizzative, controllano l’accesso alle cure, la gestione delle liste di attesa, l’allocazione delle risorse, le tariffe e i rimborsi, così come i sistemi di comunicazione e di informazione a livello di popolazione. L’invecchiamento della popolazione deve quindi portare ad un ripensamento organizzativo profondo dei sistemi sanitari evoluti per vincere la sfida della persistente bassa aderenza terapeutica nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Roberto F.E. Pedretti, Direttore Dipartimento Cardiovascolare IRCCS MultiMedica
