Diplopia e strabismi. Come e quando si trattano?
Ogni giorno i nostri occhi forniscono due differenti immagini al cervello, che ha la capacità di integrarle e di rielaborarle in un’unica figura: come è possibile questo meccanismo?
Il corretto sviluppo della “visione binoculare” avviene se si verificano contemporaneamente i tre gradi di fusione: la percezione simultanea, la fusione e la stereopsi. Con “visione binoculare singola” intendiamo un sodalizio stretto tra un’integrazione corticale centrale, associata ad una grande attenzione da parte del soggetto, e la funzione periferica, importante per l’orientamento nello spazio. Quando questo meccanismo non si verifica si parla di visione doppia o diplopia, ovvero la percezione simultanea di due immagini di un singolo oggetto.
Per capire come mai il paziente veda doppio è importante indagarne la causa. La più frequente è uno strabismo improvviso, ossia un disallineamento dei due occhi che può verificarsi in età pediatrica o adulta.
È bene sapere però che non tutti i pazienti strabici vedono doppio. Se il disallineamento avviene nel periodo visivo cosiddetto “plastico” (fino ai 7 anni circa), il piccolo paziente può annullare il fastidio grazie a tre differenti meccanismi di adattamento definiti soppressione, corrispondenza retinica anomala e sindrome monofissazionale. Talvolta, anche il paziente adulto può andare incontro ad una sorta di adeguamento, per esempio attraverso una posizione anomala della testa, che nasconde lo strabismo. Senza questo adattamento il paziente lamenta la visione doppia e tende a chiudere un occhio per annullarla.
La diplopia monoculare, che persiste chiudendo uno dei due occhi, non è causata dallo strabismo, ma da un problema intraoculare, come avviene ad esempio nella cataratta, nella maculopatia o in caso di astigmatismo non corretto. La velocità di insorgenza può suggerire la causa di visione doppia e quindi il corretto modo per trattarla. Una comparsa acuta può nascondere un problema vascolare, mentre l’insorgenza lenta e progressiva può far pensare a una lesione cerebrale (che va sempre indagata attraverso un esame di neuroimaging come la risonanza magnetica) o una forma di strabismo latente peggiorato nel tempo. Negli ultimi anni,
L’occhio non è solo lo specchio dell’anima, ma anche il gobbo teatrale di molte patologie sistemiche, come quadri endocrinologici (dal diabete alle malattie della tiroide), maxillo-facciali (la diplopia che insorge in alcune fratture orbitarie) o neurologici (come la visione doppia intermittente della miastenia). Quando ci troviamo davanti ad un paziente diplopico, dobbiamo sempre cercare la presenza eventuale di altri sintomi associati, come il nistagmo (gli occhi che ballano), la ptosi (la chiusura di una palpebra) o l’anisocoria (differente diametro della pupilla), che accendono una spia di allarme significativa.
Una volta individuata la causa della diplopia, potremo pensare a come trattarla: curando innanzi tutto la malattia di base, attraverso una lente speciale a forma piramidale (chiamata prisma) per i piccoli angoli di deviazione, o con un intervento chirurgico di breve durata, effettuabile sia in anestesia locale sia generale.
Abbiamo detto che il termine “strabismo” indica un disallineamento oculare o una tendenza al mancato allineamento. Lo strabismo può essere manifesto o latente, orizzontale, verticale o torsionale. Nei casi di strabismo infantile la conseguenza più temibile è l’ambliopia, ovvero una ridotta capacità visiva non migliorabile con la correzione ottica, dovuta ad anomale condizioni di stimolazione visiva durante l’età plastica del bambino. Si tratta di un deficit funzionale che può interessare fino al 5% della popolazione: questo significa che ognuno di noi conosce almeno una persona che ha sofferto di occhio pigro.
Alcuni esami, quali la valutazione della motilità oculare, il cover-test e il test di Lang, possono aiutare a comprendere se una visita oculistica completa vada eseguita precocemente. I bambini più piccoli iniziano a collaborare attivamente alla corretta esecuzione della visita oculistica dopo i tre anni, ma anche prima di quest’età l’oculista pediatrico può ricavare tutti i dati utili per capire se sia necessario indossare un paio di occhiali oppure no. Nell’esame del bambino gioca un ruolo fondamentale la figura dell’ortottista, che affianca l’oculista per svelare un difetto oculare precoce o la presenza di uno strabismo non sempre evidente. Mentre nel paziente adulto la prescrizione di occhiali spesso corregge il sintomo, nel bambino può avere anche una funzione terapeutica, come in caso di ambliopia (occhio pigro) o di deviazione strabica. Le ipermetropie elevate associate a strabismo devono essere trattate con la prescrizione precoce di occhiali ed eventualmente di occlusione di uno dei due occhi.
L’ambliopia è curabile solo se le normali condizioni di stimolazione visiva sono ripristinate presto. Per le forme più comuni di strabismo nel bambino, prima di ricorrere alla chirurgia, è spesso opportuna una terapia con patch per ottenere l’alternanza di fissazione degli occhi. Anche dopo l’intervento, il follow-up a lungo termine è fondamentale. Il corretto timing chirurgico per l’intervento di correzione di strabismo nel bambino avviene su giudizio dell’oculista, dopo aver compiuto un’attenta riabilitazione visiva. Anche i pazienti adulti vanno incontro alla correzione chirurgica dello strabismo, quando sussistono le condizioni necessarie. La chirurgia dello strabismo avviene grazie ad un intervento di breve durata che agisce sui muscoli extra-oculari: attraverso una piccola incisione dalla congiuntiva, si vanno a staccare e riattaccare i muscoli che pilotano i movimenti dell’occhio, riducendone o rafforzandone la forza trattiva. Il paziente viene spesso dimesso in giornata dall’ospedale, e rientra a casa senza evidenti cicatrici cutanee o bendaggi oculari. È importante sapere che non tutte le forme di strabismo sono operabili, in caso di piccoli angoli ci si può avvalere dell’utilizzo di lenti prismatiche. La diplopia conseguente a uno strabismo (più frequente negli adulti) può spesso essere migliorata dall’intervento chirurgico. Il supporto della figura dell’ortottista è in molti casi determinante per capire quale sia il miglior iter terapeutico per il paziente.
Il gruppo di lavoro del Prof. Paolo Nucci, leader nella gestione dello strabismo e di tutte le patologie oculari pediatriche.
Paolo Nucci, Direttore
Andrea Lembo, Clinica Oculistica Universitaria Ospedale San Giuseppe
