Malattia diverticolare: quando intervenire chirurgicamente

La malattia diverticolare (MD) del colon è una delle patologie più frequenti nel mondo industrializzato, con picchi d’incidenza in USA ed Europa. Risulta in assoluto la più riscontrata durante la colonscopia, si pensi che, secondo alcune stime, quasi il 50% degli ultra 60enni ne è affetto. Nella grande maggioranza dei casi rimane asintomatica, solo il 20% dei pazienti presenta sintomi.

I diverticoli sono estroflessioni della mucosa intestinale, simili a piccole tasche, che possono formarsi nel tubo digerente o sulle pareti intestinali, interessando interi tratti del colon anche in sedi multiple.

Nel mondo industrializzato, il tratto di colon più frequentemente interessato è il colon sigma (alla sinistra dell’addome), ma si possono riscontrare in qualsiasi tratto del colon. Nei paesi asiatici la prevalenza di diverticolosi del colon destro è superiore che nei paesi occidentali.

Le cause sono disparate e la patogenesi multifattoriale: la teoria più accreditata è che una dieta povera di fibre, combinata a determinate predisposizioni genetiche e fattori ambientali, sia il meccanismo patogenetico più verosimile. Se prima si credeva che la crescita e la progressione della malattia fosse basata esclusivamente sui comportamenti alimentari e gli stili di vita, studi recenti hanno sottolineato l’importanza della predisposizione genetica. I fattori ambientali, legati allo stile di vita, rimangono però i più rilevanti. Altri studi suggeriscono anche l’incidenza che il deficit di Vitamina D può avere nello sviluppo di diverticoliti complicate. L’obesità e la sedentarietà pare siano collegate a una maggior frequenza di sviluppare questa patologia.

Il trattamento della malattia diverticolare dipende dal quadro clinico di presentazione, dall’estensione della malattia e dalle copatologie del paziente. Negli episodi acuti, è necessario intervenire chirurgicamente con la resezione chirurgica del tratto di colon interessato ma, nella maggior parte dei casi, l’infiammazione tende a risolversi con una terapia antibiotica. Se la malattia diverticolare è stata diagnosticata incidentalmente durante colonscopia di screening e risulta totalmente asintomatica, non c’è indicazione ad alcun trattamento se non la sorveglianza. È stato dimostrato che l’aumento di introito di fibre nella dieta è l’elemento più efficace nel prevenire la malattia diverticolare e le sue riacutizzazioni.

È importante riconoscere i sintomi tipici di questa patologia, in quanto la sua identificazione precoce porta ad avere migliori risultati di trattamento e può ridurre la frequenza di riacutizzazioni. Gli specialisti di Medicina generale invieranno i pazienti con sospetta MD ai chirurghi colorettali. La diagnosi è poi fatta sulla base dell’anamnesi clinica e mediante supporto di TAC addome, che è spesso già sufficiente a porre diagnosi di diverticolosi o di sue complicanze, o mediante colonscopia con la visualizzazione diretta del tratto di colon affetto.

Il trattamento medico o chirurgico sarà poi scelto in base alla gravità del quadro clinico e ritagliato sulle condizioni generali del paziente. Presso le strutture del Gruppo MultiMedica i pazienti affetti da malattia diverticolare vengono gestiti in maniera multidisciplinare da chirurghi, gastroenterologi e radiologi per decidere collegialmente il trattamento più adatto ad ogni paziente.

Nei casi sintomatici il trattamento dipenderà dalla gravità del caso e dalla sua sintomatologia, che può variare di molto: da un moderato dolore sordo in basso a sinistra dell’addome associato o meno a sintomi gastrointestinali quali gonfiore, stipsi, diarrea fino a quadri clinici più complessi con febbre, occlusione, sanguinamento rettale. Ripetuti episodi di dolore addominale associato ad altre complicanze rende necessario, il più delle volte, il ricorso al trattamento chirurgico con la rimozione del tratto di colon interessato (tipicamente emicolectomia sinsitra laparoscopica). L’indicazione alla chirurgia è però individualizzata e ritagliata sul quadro specifico del paziente. L’intervento chirurgico resettivo d’elezione dovrebbe essere raccomandato nei pazienti con diverticolosi complicata sintomatica. Non c’è indicazione ad intervento chirurgico profilattico nei pazienti non sintomatici.  La tecnica laparoscopica che utilizziamo per eseguire questo intervento ha una durata di circa due ore e richiede un ricovero post operatorio di 5-7 giorni durante i quali il paziente inizierà una graduale ripresa dell’alimentazione.
Può capitare, talvolta, che i diverticoli si perforino richiedendo interventi chirurgici d’urgenza. In questi casi, la probabilità di complicanze post operatorie è maggiore. Pertanto è spesso necessario nel processo di decision making stabilire il timing corretto dell’intervento che dovrebbe essere preferibile eseguire per ridurre le complicanze postoperatorie. Infatti, negli interventi in regime d’urgenza c’è spesso la necessità di ricorrere chirurgicamente ad un’apertura sull’addome (stomia) temporanea o definitiva per consentire la fuoriuscita degli effluenti (feci o urine) dell’organismo. Un altro importante punto da tenere in considerazione durante la scelta del trattamento da offrire ai pazienti è la spesa sanitaria, che aumenta con l’aumentare della necessità di ospedalizzazione e di cure mediche (antibiotici e antidolorifici) nei pazienti non trattati chirurgicamente. In MultiMedica tendiamo ad offrire al paziente che si presenta con diverticolite complicata un trattamento chirurgico laparoscopico di semielezione, preferendo il raffreddamento della fase acuta con riposo intestinale e antibioticoterapia prima di procedere alla resezione. Questo approccio si è dimostrato vincente nella riduzione della necessità di stomie.

Salvatore Guarino, Direttore U.O. Chirurgia Generale IRCSS MultiMedica