Shock senza fili. Il defibrillatore sottocutaneo S-ICD
La patologia cardiaca rappresenta la principale causa di morte improvvisa (arresto cardiaco), dovuto nella maggior parte dei casi a tachiaritmie ventricolari (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare). Questi disturbi del ritmo ad “alta velocità” rappresentano i cosiddetti ritmi defibrillabili, vale a dire interrompibili mediante scossa elettrica. Solo negli Stati Uniti si stima che i soggetti colpiti da morte cardiaca improvvisa siano tra i 250.000 e i 450.000 ogni anno.
Da molti anni il defibrillatore impiantabile transvenoso (ICD) si è affermato come la migliore risorsa terapeutica, di gran lunga superiore ai farmaci, nella prevenzione della morte improvvisa sia nei pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco (prevenzione secondaria) sia nei pazienti che presentano un rischio aumentato di incorrervi a causa di una patologia cardiaca strutturale sottostante o una ben definita predisposizione genetica (prevenzione primaria).
Questo apparecchio, introdotto nella pratica clinica nei primi anni ’80 e dimostratosi molto efficace nella lotta alla morte improvvisa, ha mostrato nel tempo limiti legati all’utilizzo degli elettrocateteri transvenosi ad esso connessi.
Da poco più di 10 anni è stato introdotto nella pratica clinica un nuovo tipo di defibrillatore, il defibrillatore impiantabile totalmente sottocutaneo (S-ICD), che ha permesso di superare i limiti e le complicanze dell’ICD, garantendo pari efficacia nell’interruzione dell’arresto cardiaco, come studi quali EFFORTLESS, PRAETORIAN e UNTOUCHED hanno recentemente dimostrato.
L’S-ICD è costituito da un generatore (cassa attiva) collocato nel tessuto sottocutaneo o, più spesso, sottomuscolare in regione toracica laterale sinistra collegato ad un elettrocatetere (coil) collocato a livello sottocutaneo in regione toracica anteriore, lungo la linea medio-sternale. Il ritmo del cuore (e quindi l’eventuale insorgenza di fibrillazione ventricolare) viene rilevato in maniera analoga ad un ECG di superficie di modo che, in caso di necessità, possa essere erogato uno shock ad elevata energia (80 joules) in grado di interrompere l’aritmia responsabile dell’arresto cardiaco.
I vantaggi dell’S-ICD rispetto al tradizionale ICD transvenoso derivano dal fatto che la procedura di impianto è meno invasiva e più rapida, senza “toccare” il cuore e i vasi sanguigni. In particolare, non essendovi necessità di impiego di vasi sanguigni per posizionare l’elettrocatetere non sussiste alcun rischio di complicanze vascolari che, seppur raramente, possono verificarsi nel corso degli impianti di ICD transvenoso. Inoltre, la procedura di impianto dell’S-ICD non richiede l’utilizzo dei raggi X che invece sono indispensabili per l’impianto dell’ICD convenzionale. Non ultimo vantaggio è il fatto che, in caso di problematiche a distanza di tempo dall’impianto (quali infezioni o malfunzionamenti), l’eventuale procedura di espianto del sistema si presenta più agevole e meno invasiva rispetto ad una procedura di estrazione dell’ICD convenzionale e, soprattutto, dei suoi cateteri transvenosi.
Tuttavia è importante ricordare che non tutti i pazienti candidati all’impianto di ICD possono beneficiare di questa importante risorsa terapeutica. Infatti l’S-ICD non è in grado di fornire una stimolazione del cuore, in quanto non avendo elettrocateteri all’interno delle camere cardiache non può funzionare come un pace-maker (PM). Quindi i pazienti che, oltre ad avere la necessità di protezione dall’arresto cardiaco presentano indicazione alla stimolazione cardiaca definitiva da PM per importanti bradicardie, non possono avvalersi dell’S-ICD e devono necessariamente essere impiantati con ICD transvenoso che può funzionare anche da PM. Allo stesso modo, i pazienti affetti da forme di cardiomiopatia dilatativa e disfunzione ventricolare sinistra grave e che possono beneficiare della cosiddetta terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), non sono candidabili al defibrillatore sottocutaneo, in quanto la CRT prevede l’utilizzo di cateteri transvenosi collocati all’interno del cuore.
Come per i defibrillatori tradizionali transvenosi, è possibile anche per il defibrillatore sottocutaneo attivare il monitoraggio remoto tramite un sistema specifico che permette al medico di seguire il paziente a distanza, utile soprattutto nei casi di pazienti provenienti da regioni distanti.
Ma vediamo in sintesi come avviene l’impianto di un S-ICD. La procedura, che generalmente viene eseguita in condizioni di sedazione farmacologica, prevede un’incisione della cute in regione toracica laterale sinistra e lo scollamento parziale del muscolo gran dorsale fino a raggiungere la loggia naturale che lo separa dal muscolo serrato anteriore e che costituirà la sede di posizionamento del dispositivo. Infine, viene effettuata una seconda piccola incisione superficiale all’estremità inferiore dello sterno per consentire la tunnellizzazione sottocutanea dell’elettrodo (coil di defibrillazione) lungo il margine sternale sinistro, che viene poi connesso al dispositivo collocato nella tasca pettorale precedentemente confezionata. Vengono quindi suturate le due incisioni (in genere 4-5 punti di sutura per la tasca del dispositivo e due punti di sutura per l’incisione sottosternale) e si procede al test di corretto funzionamento del sistema. Il test, eseguito in sedazione profonda, prevede l’induzione di un’aritmia ventricolare sostenuta mediante uno stimolo elettrico generato dal dispositivo stesso, la verifica del corretto riconoscimento dell’aritmia da parte del sistema e dell’efficacia dello shock erogato nell’interrompere l’aritmia e ripristinare il normale ritmo cardiaco. Ovviamente il test di funzionamento viene eseguito in condizioni di assoluta sicurezza, con immediato utilizzo di un defibrillatore esterno in caso di inefficacia dello shock erogato dal defibrillatore sottocutaneo, evenienza peraltro molto rara.
Generalmente la procedura ha una durata di circa un’ora, il ricovero prevede una notte di degenza e il processo di guarigione completa delle ferite chirurgiche circa 5-7 giorni, durante i quali il paziente può riprendere con gradualità le sue normali attività quotidiane. Per la ripresa di attività fisica, anche intensa, si consiglia di aspettare 3-4 settimane, dal momento che l’S-ICD è perfettamente compatibile con uno stile di vita attivo e dinamico, quindi anche con l’attività sportiva (in alcuni stati europei sono noti casi di sportivi professionisti ingaggiati in squadre di élite e portatori di S-ICD).
In conclusione, il defibrillatore sottocutaneo, dopo più di dieci anni dalla sua introduzione nella pratica clinica, in considerazione dell’evidenza scientifica di elevati standard di sicurezza ed efficacia, del progresso tecnologico che ha accompagnato il suo percorso e, non ultimo, della pratica clinica che ha confermato le aspettative iniziali, deve essere considerato un fondamentale ausilio terapeutico, a fianco dell’ICD transvenoso, nella complessa battaglia contro la morte cardiaca improvvisa.
Prof. Riccardo Cappato, Direttore del Centro di Aritmologia Clinica ed Elettrofisiologia, IRCCS MultiMedica
Dr. Pierpaolo Lupo, Responsabile del Servizio di Elettrostimolazione, IRCCS MultiMedica
