Diabete

Il diabete mellito tipo 2 è la forma di diabete più comune, e costituisce circa il 90% di tutti i casi. Si tratta di una patologia cronica che si caratterizza per elevati livelli di glucosio nel sangue (ovvero iperglicemia), ed è causata da un quadro più o meno severo di insulino-resistenza in cui si verifica una ridotta sensibilità degli organi periferici (fegato, muscolo e tessuto adiposo) all’insulina.

Cause

La causa di questa insulino-resistenza è multifattoriale e i principali fattori di rischio sono:

• Sovrappeso
• Sedentarietà
• Familiarità di I grado per il diabete mellito tipo 2
• Ipertensione arteriosa o terapia antipertensiva
• Bassi valori di colesterolo HDL e/o alti valori di trigliceridemia
• Steatosi epatica non alcolica
• Presenza di una malattia cardiovascolare
• Sindrome dell’ovaio policistico
• Nella donna: parto di un neonato di peso maggiore di 4 kg o pregresso diabete gestazionale
• Riscontro agli esami ematochimici di emoglobina glicosilata tra 6-6.49 % o di un’alterata glicemia a digiuno (glicemia tra 100-125 mg/dl), oppure di una ridotta tolleranza al glucosio (glicemia compresa tra 140-199 mg/dl a 2 ore dopo carico orale di glucosio).

Il 6% della popolazione italiana soffre di diabete mellito tipo 2, tuttavia, essendo prevalentemente asintomatico, si stima che circa il 30% della patologia non venga diagnosticata in quanto non ricercata. Da questo si evince l’importanza di programmi di screening con l’esecuzione di semplici esami ematochimici (glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata o esecuzione di una curva glicemica da carico).

Complicanze del diabete mellito

La glicemia alta, se protratta nel tempo, aumenta il rischio di sviluppo delle complicanze microvascolari e macrovascolari del diabete mellito: ovvero si danneggiano i piccoli e grossi vasi sanguigni. A seconda dell’organo colpito si hanno complicanze quali:

• Retinopatia diabetica (occhio)
• Nefropatia diabetica (rene)
• Neuropatia diabetica (sistema nervoso)
• Disfunzione erettile
• Malattia cardiovascolare (cardiopatia ischemica, vasculopatia ischemica, vasculopatia periferica).

Come si cura

La cura del diabete tipo 2 prevede la terapia di tutti i fattori di rischio cardiovascolari e non solo della glicemia. Alla base della terapia del diabete tipo 2 troviamo la modifica dello stile di vita, intesa come l’impostazione di un regime alimentare volto a normalizzare il peso corporeo, l’introduzione di un’attività fisica moderata regolare e la sospensione del fumo se presente.

La presenza di un team diabetologico multispecialistico garantisce un approccio globale ai diversi aspetti della terapia del diabete mellito.
In MultiMedica il team è composto da diabetologo, dietologo, endocrinologo, biologo e personale infermieristico dedicato.
Ad ogni visita diabetologica, il paziente effettua sia la valutazione medica per l’inquadramento clinico e l’eventuale modifica della terapia, sia la valutazione infermieristica con personale addestrato e dedicato per rafforzare gli aspetti educazionali della gestione del diabete. L’approccio nutrizionale è individuato in base alle caratteristiche cliniche e alle abitudini del paziente e, per i pazienti che ne necessitano, è previsto un percorso nutrizionale di supporto al calo ponderale.
La terapia ipoglicemizzante è sartorialmente ritagliata sulle caratteristiche individuali e cliniche del paziente e si aggiorna costantemente secondo le Linee Guida più recenti e con l’utilizzo di farmaci innovativi che la scienza mette a disposizione per la miglior cura del diabete mellito.

Diabete gestazionale

Per “diabete gestazionale” si intende una condizione di alterazione dei valori glicemici diagnosticata per la prima volta in gravidanza, che comprende quindi sia casi di diabete realmente insorti in gravidanza, sia forme di diabete di tipo 1, 2 o di IGT precedenti la gestazione, ma non ancora diagnosticate.

In Italia la prevalenza del diabete gestazionale è stimata intorno al 7%, anche se non esistono attualmente dati epidemiologici su scala nazionale. L’incidenza della patologia è comunque in crescita, sia per un aumento delle malattie del metabolismo e dell’obesità, sia a causa dell’immigrazione di donne provenienti in particolare da paesi con diete povere di carboidrati, per un’aumentata suscettibilità al diabete stesso geneticamente determinata. In MultiMedica è attivo un ambulatorio per diagnosticare il diabete gestazionale e seguire la donna durante tutte le fasi della gravidanza.

La diagnosi

La diagnosi di diabete gestazionale comporta spesso delle difficoltà per l’eterogeneità della patologia e perciò è spesso tardiva (fine secondo – inizio terzo trimestre), quando cioè l’alterazione metabolica è ormai manifesta. In passato, l’attenzione era rivolta solo alle pazienti che presentavano fattori di rischio per lo sviluppo di diabete, cioè storia familiare di diabete, ricorrenti infezioni urinarie o vulvo-vaginali, obesità, precedente MEF, feto malformato, precedente macrosomia fetale, precedente diabete gestazionale, eccessivo aumento ponderale in gravidanza. Con questo screening, rivolto solo a donne con fattori di rischio, si arriva però ad identificare solo il 50% delle pazienti con diabete gestazionale, in quanto quasi metà delle gravide che sviluppano questa patologia non presenta fattori di rischio evidenti. È quindi opportuno sottoporre a screening tutte le pazienti gravide (screening universale).

Le complicanze della gravidanza ‘diabetica’

Oggi le complicanze materne e fetali del diabete in gravidanza sono molto diminuite grazie ai progressi nella diagnosi e nella terapia e riguardano malformazioni fetali (dal 6 al 9% secondo diversi studi), aborti spontanei, macrosomia fetale e complicanze del travaglio. Tali complicanze sono legate allo scarso controllo metabolico nelle varie fasi della gravidanza. Riprova di ciò è il fatto che se il concepimento avviene in pazienti diabetiche in soddisfacente equilibrio glicemico, cioè con livelli di Emoglobina Glicata (HbA1c) mantenuti entro o vicini al range di normalità (<6.5-7%), e il controllo viene mantenuto durante la gravidanza, la percentuale di complicanze si riduce ai livelli riscontrabili nelle donne gravide non diabetiche.

La donna affetta da diabete mellito che intenda ricercare una gravidanza dovrebbe rivolgersi preventivamente a un Centro Diabetologico, esperto nella cura del diabete in gravidanza. In tale sede potrà trovare la consulenza sia del diabetologo che del ginecologo, che potranno suggerire gli accertamenti necessari prima di affrontare una gravidanza e ottimizzare il controllo metabolico.

Il percorso diagnostico-terapeutico

Al primo appuntamento ostetrico-ginecologico in gravidanza, viene prescritta la determinazione della glicemia plasmatica, per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Successivamente, tra la 24° e la 26° settimana di gravidanza, ogni donna dovrebbe eseguire un test da carico (OGTT) con 75 gr di glucosio, prescritto dal ginecologo curante. In qualunque momento della gravidanza sia effettuata la diagnosi, le pazienti con valori glicemici diagnostici per diabete gestazionale verranno inviate all’ambulatorio di Diabete e Gravidanza, dove verranno valutate da un diabetologo.

Durante la prima visita diabetologica del percorso ‘DIABETE GESTAZIONALE’, verrà compilata la cartella clinica ambulatoriale valutata l’anamnesi famigliare in particolare riguardo al diabete, ipertensione, malattie metaboliche e disturbi tiroidei, la storia clinica e le abitudini alimentari, con particolare attenzione alle condizioni etniche. Verranno rilevate PA, valutato il BMI pregravidico e l’incremento ponderale dal concepimento. Verrà quindi valutata l’evoluzione endocrino-metabolica della gravidanza, e gli esami ematochimici eseguiti fino a quel momento. Verranno spiegate alla paziente le problematiche legate al diabete gestazionale e l’eventuale impatto sull’evoluzione della gravidanza sia sul feto che sulla madre anche nel periodo postgravidico (ricorrenza del DM e stili di vita preventivi).

Verrà inoltre fornito alla paziente un reflettometro, cioè uno strumento per la misurazione della glicemia capillare, istruita la paziente sulle modalità di prelievo e di mantenimento del diario glicemico, ed eseguita contestualmente una determinazione glicemica random.

Il punto iniziale e centrale della terapia è la corretta nutrizione. Per questo verranno forniti alla paziente dei consigli nutrizionali ed uno schema di dieta bilanciata. Come esempio, la dieta raccomandata è di 1.500 – 1.800 Kcal/die (da 24 a 30 Kcal/Kg peso corporeo) con un contenuto del 40–50% in carboidrati, 30% in proteine e 30–40% in lipidi. Tale dieta diventa meno calorica se la paziente è sovrappeso o obesa o, invece, più calorica se la paziente fosse sottopeso. Riguardo ai carboidrati, essi andranno frazionati durante la giornata: si consigliano 3 pasti principali (colazione, pranzo e cena) e 2/3 spuntini durante la giornata. Inoltre, la paziente verrà anche istruita sulle differenze tra i vari tipi di carboidrati: quelli semplici (come quelli contenuti in dolci, succhi di frutta, bevande zuccherate e latte) sono rapidamente assorbiti e determinano un rapido innalzamento della glicemia; invece gli amidi o carboidrati complessi (contenuti in pane, pasta, legumi) hanno un assorbimento più lento, determinando un picco glicemico minore o più ritardato, in media dopo 2 ore dall’assunzione. Un comportamento intermedio si osserva con diete ricche di riso, tipiche di popolazioni asiatiche o africane, che rapidamente digerito provoca un maggiore innalzamento dei valori glicemici. Le fibre idrosolubili, come quelle contenute in frutta e verdura, rallentano invece l’assorbimento dei carboidrati. Tali istruzioni verranno ripetute nel corso delle visite successive e verrà verificata la loro corretta applicazione.