Embolia Polmonare

L’embolia polmonare è una condizione in cui un’arteria nel polmone (arteria polmonare) viene ostruita da un embolo, ovvero del materiale solido generalmente formato da un coagulo di sangue o, più raramente, altre sostanze. I sintomi variano, ma di solito includono respiro affannoso. La diagnosi dell’embolia polmonare spesso si basa sulla verifica dell’ostruzione dell’arteria polmonare tramite angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC).

La terapia e la prevenzione delle recidive Nei pazienti ad alto rischio, si basa sugli anticoagulanti (noti anche come fluidificanti del sangue Questi farmaci aiutano a fluidificare il sangue e impediscono che i coaguli si ingrandiscano mentre il corpo li dissolve. In alcuni casi, possono essere necessarie altre misure, come farmaci per frammentare i coaguli o interventi chirurgici, specialmente nei pazienti con un alto rischio di esiti fatali.

Il virus SARS-CoV-2 aumenta il rischio di trombosi. In altre parole, le persone affette da COVID-19 sono più suscettibili alla formazione di coaguli di sangue rispetto alla popolazione generale. Le arterie polmonari trasportano il sangue dal cuore ai polmoni, dove raccoglie l’ossigeno prima di essere pompato al resto del corpo. Se un’arteria polmonare è ostruita da un embolo, il paziente può riscontrare una ridotta quantità di ossigeno nel sangue. Se l’ostruzione è grave (embolia polmonare massiva o ad alto rischio), il cuore può avere difficoltà a pompare il sangue attraverso le arterie polmonari rimanenti. Nei casi più gravi può causare shock e, in alcuni casi, decesso. A volte, l’ostruzione del flusso sanguigno può causare la morte di una parte del tessuto polmonare, chiamata infarto polmonare, che può provocare dolore intenso ma è reversibile.

Di solito, il corpo dissolve i coaguli di dimensioni ridotte più rapidamente, riducendo al minimo il danno. La dissoluzione dei coaguli più grandi richiede più tempo. In una piccola percentuale di casi, i coaguli non si dissolvono completamente e possono formare cicatrici, aumentando la pressione sanguigna nei vasi polmonari (ipertensione polmonare) e causando sintomi persistenti.

Tipicamente, gli emboli che arrivano al polmone originano da trombi (coaguli di sangue) che fi formano all’interno di vene degli arti inferiori in presenza di fattori favorenti, quali:

• ridotto flusso di sangue (allettamento, immobilizzazione dell’arto, lunghi viaggi in posizione seduta, ecc)
• danno alla parete del vaso (traumi, interventi chirurgici, ecc)
• condizioni che aumentano la tendenza del sangue a coagulare (tumori, alterazioni dei fattori della coagulazione, malattie infiammatorie, ecc).

Ci sono diverse condizioni predisponenti o fattori di rischio associati alla formazione di coaguli di sangue, anche se in alcuni casi la causa può non essere individuata. Questi fattori di rischio includono:

• Età avanzata
• Disturbi della coagulazione del sangue (ipercoagulabilità)
• Cancro
• Uso di cateteri venosi permanenti
• Patologie del midollo spinale che aumentano la densità del sangue
• Disturbi della coagulazione (trombotici)
• Insufficienza cardiaca
• Ridotta mobilità (dopo interventi chirurgici, malattie o lunghi viaggi)
• Infezioni gravi che causano infiammazione sistemica (come nel caso del virus SARS-CoV-2)
• Traumi al bacino, all’anca o alla gamba
• Sindrome nefrosica (una patologia renale)
• Interventi chirurgici importanti negli ultimi 3 mesi
• Obesità
• Gravidanza o periodo post-parto
• Storia di precedenti episodi di trombosi
• Anemia falciforme
• Fumo
• Ictus
• Uso di estrogeni o modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (aumento del rischio nelle donne di età superiore ai 35 anni o fumatrici)
• Terapia sostitutiva con testosterone.

È importante notare che l’embolia polmonare può anche essere causata da emboli di sostanze diverse rispetto al trombo. Ad esempio, in alcuni traumi o interventi ortopedici parte del grasso presente nel midollo osseo può riversarsi nel circolo venoso ed essere trasportata fino alle arterie polmonari. Oppure, durante un parto difficile può penetrare nel circolo venoso pelvico del liquido amniotico. Nei pazienti oncologici in stadio avanzato o durante chemioterapia gli emboli possono essere formati da piccoli ammassi di cellule tumorali che si staccano dal tumore. Altre cause possono la presenza di bolle d’aria dovute a procedure mediche o infezioni che comportano l’introduzione di materiale infetto nel flusso sanguigno.
Inoltre, l’uso di sostanze iniettabili può portare all’introduzione di corpi estranei come il talco nel flusso sanguigno.

In sintesi, l’embolia polmonare è spesso causata dalla formazione di coaguli di sangue, ma possono verificarsi anche emboli insoliti derivanti da diverse fonti. È importante identificare i fattori di rischio associati e prendere le misure necessarie per prevenire questa grave condizione medica.

I sintomi dell’embolia polmonare possono variare a seconda dell’entità dell’ostruzione dell’arteria polmonare e dello stato di salute del paziente. In alcuni casi, i sintomi possono essere più gravi se il paziente ha anche altre patologie preesistenti a carico dell’apparato respiratorio o cardiovascolare (come ad esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o la sindrome coronarica).

Se l’embolo è di piccole dimensioni, potrebbe non causare sintomi evidenti. Tuttavia, quando i sintomi si manifestano, solitamente si presentano in modo acuto.

I sintomi comuni dell’embolia polmonare possono includere quanto segue.

• Dispnea (ovvero la sensazione di respirare a fatica): è spesso il sintomo principale e può esordire rapidamente. Il paziente può apparire ansioso o agitato, con una sensazione di mancanza di respiro.
• Dolore toracico: alcune persone possono avvertire dolore toracico, che può essere acuto e può peggiorare durante l’inspirazione. Il battito cardiaco può accelerare o diventare irregolare.
• Stordimento o svenimento: in alcuni casi, soprattutto quando l’embolo è di dimensioni significative, i pazienti possono sperimentare stordimento o perdita di coscienza. Ciò può essere accompagnato da una pressione sanguigna pericolosamente bassa, cianosi (colorazione bluastra della pelle) e convulsioni. In situazioni estreme, può verificarsi il decesso improvviso.
• Negli anziani, i sintomi dell’embolia polmonare possono manifestarsi con confusione mentale o deterioramento delle funzioni cognitive. Questi sintomi sono spesso il risultato di una ridotta capacità del cuore di fornire una quantità sufficiente di sangue ossigenato al cervello e ad altri organi.

L’infarto polmonare può verificarsi quando un’arteria polmonare viene completamente ostruita da un embolo, causando una mancanza di apporto di sangue e ossigeno a una parte del tessuto polmonare.
I sintomi possono includere:

• tosse con espettorato striato di sangue,
• dolore toracico acuto durante l’inspirazione
• febbre

I sintomi dell’infarto polmonare tendono a svilupparsi nell’arco di diverse ore e possono durare per alcuni giorni, ma di solito migliorano gradualmente nel tempo.

Nei casi rari in cui gli emboli persistono parzialmente o completamente nel tempo, la pressione sanguigna nei vasi polmonari può aumentare, causando sintomi come:

• respiro affannoso,
• gonfiore alle caviglie o alle gambe
• affaticamento progressivo che si sviluppa nel corso di mesi o anni.

È importante prestare attenzione a questi sintomi e cercare immediatamente assistenza medica se si sospetta un’embolia polmonare, in quanto può essere una condizione grave che richiede un trattamento tempestivo.

L’embolia polmonare è spesso difficile da diagnosticare poiché i sintomi sono spesso aspecifici e possono essere confusi con quelli di altre condizioni.

Il sospetto diagnostico nasce da un’accurata raccolta della storia clinica del paziente e del disturbo che l’ha portato all’attenzione medica, con particolare attenzione ai fattori di rischio e alle condizioni predisponenti visti sopra.
I test diagnostici di routine sono utili nella diagnosi di EP, ma spesso non conclusivi.

• La radiografia del torace può mostrare variazioni indefinite nei vasi sanguigni polmonari o segni di infarto polmonare, ma i risultati possono essere normali o non definitivi.
• L’elettrocardiogramma (ECG) può rivelare anomalie che suggeriscono l’embolia polmonare, ma non può confermarla.
• La misurazione del livello di ossigeno nel sangue tramite la pulsossimetria può indicare una possibile riduzione dell’ossigeno a causa dell’ostruzione delle arterie polmonari. Inoltre, il livello di una sostanza chiamata D-dimero nel sangue può essere valutato.
• Dosaggio del D-Dimero: si tratta di una molecola che troviamo in circolo nel sangue quando la coagulazione è attivata. Un basso livello di D-dimero può escludere la presenza di un’embolia polmonare, mentre un livello elevato richiede ulteriori esami per confermare la diagnosi, poiché altri disturbi possono causare un aumento dei livelli di D-dimero.

Se l’embolia polmonare è più probabile o se il risultato del test del D-dimero è anomalo, possono essere eseguiti altri esami diagnostici per confermare il sospetto diagnostico.

• L’angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC) è un esame non invasivo e rapido che utilizza un mezzo di contrasto per generare immagini dettagliate delle arterie polmonari.
• La scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria prevede l’iniezione di una piccola quantità di sostanza radioattiva, valuta il flusso sanguigno polmonare e l’aerazione dei polmoni.
• L’ecografia degli arti inferiori può rilevare la presenza di coaguli di sangue nelle vene degli arti inferiori, che sono una fonte comune di embolia polmonare.

Nei casi di embolia polmonare grave o ricorrente, possono essere eseguiti ulteriori esami come:

• l’ecocardiogramma che valuta la presenza di coaguli di sangue nel cuore;
• controllo delle proteine nel sangue per identificare eventuali disturbi della coagulazione.

La mortalità dell’embolia polmonare è generalmente bassa, ma in casi di embolia massiva può verificarsi una morte improvvisa.
La maggior parte dei decessi avviene prima che la diagnosi venga sospettata, spesso entro poche ore dall’insorgenza dell’embolia. I fattori che influenzano la prognosi includono le dimensioni dell’embolo, le dimensioni delle arterie polmonari ostruite, il numero di arterie polmonari coinvolte, l’effetto sulla capacità del cuore di pompare sangue e lo stato di salute generale del paziente

La diagnosi viene valutata considerando anche i parametri di risposta del corpo, come la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e il livello di ossigeno nel sangue, nonché la necessità di farmaci per aumentare la pressione arteriosa.
Un paziente con problemi cardiaci o polmonari gravi ha un rischio maggiore di mortalità per embolia polmonare.

Per prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle vene e ridurre il rischio di embolia polmonare, i medici adottano diverse strategie in base alla causa del rischio e allo stato di salute del paziente.

Gli anticoagulanti, come l’eparina, sono comunemente prescritti per prevenire la formazione di coaguli. Sia l’eparina tradizionale che quella a basso peso molecolare sono efficaci. L’eparina viene somministrata per via sottocutanea dopo interventi chirurgici o in pazienti ad alto rischio.
Gli anticoagulanti orali diretti, ovvero:

• rivaroxaban,
• apixaban,
• edoxaban
• dabigatran,

sono utilizzati per inibire la formazione di coaguli e sono considerati più sicuri del warfarin.

Tuttavia, in alcuni casi, il warfarin rimane il farmaco di scelta, ad esempio per pazienti con valvole cardiache meccaniche o nei pazienti con insufficienza renale molto grave.

Sono disponibili anche misure fisiche per ridurre il rischio di trombosi. Queste includono:

• l’uso di dispositivi ad aria compressa intermittente
• calze elastiche a compressione graduata, che favoriscono il flusso sanguigno nelle gambe.
• L’esercizio fisico e la mobilizzazione precoce dopo un intervento chirurgico.

Nei pazienti ad alto rischio che non possono assumere anticoagulanti a causa di un elevato rischio di sanguinamento, può essere inserito nella vena cava inferiore un filtro in grado di intrappolare gli emboli e impedire che raggiungano i polmoni.

La prevenzione dell’embolia polmonare  varia in base alle circostanze individuali del paziente e viene valutata dal medico in base ai fattori di rischio e allo stato di salute generale.

MISURE DI SUPPORTO

L’ossigeno viene somministrato se i livelli di ossigeno nel sangue sono bassi. Per alleviare il dolore possono essere necessari gli analgesici. Se la pressione arteriosa è bassa, sono somministrati liquidi per via endovenosa e, in alcuni casi, farmaci per l’aumento della pressione arteriosa.
La ventilazione meccanica può essere necessaria se si sviluppa insufficienza respiratoria.

ANTICOAGULANTI

Gli anticoagulanti vengono somministrati per fluidificare il sangue, per agevolare la sua circolazione e quindi evitare che i coaguli di sangue esistenti aumentino di volume e se ne formino altri.
Le opzioni farmacologiche includono:

• l’eparina
• il fondaparinux

anticoagulanti orali, come:

• apixaban
• rivaroxaban
• edoxaban
• dabigatran
• warfarin

L’eparina non frazionata viene somministrata per via endovenosa, pertanto, agisce rapidamente e la sua azione è rapidamente reversibile.
Tuttavia, l’eparina richiede frequenti esami del sangue per monitorarne l’effetto e continui ricoveri.
L’eparina a basso peso molecolare e il fondaparinux vengono somministrati per via sottocutanea una o due volte al giorno.
Tale vantaggio consente inoltre di utilizzare questi farmaci dopo la dimissione del paziente dall’ospedale.

Quando si utilizza l’edoxaban o il dabigatran, occorre somministrare la terapia con eparina (in vena o per iniezione sottocutanea) per i primi 5-10 giorni di terapia prima di poter somministrare edoxaban o dabigatran, il che talvolta significa che il paziente deve restare in ospedale.

Al contrario, quando si impiega il rivaroxaban o l’apixaban, la terapia con eparina non è necessaria.

Quando si opta per la terapia con warfarin, vengono somministrati sia eparina che warfarin per i primi giorni di terapia e, successivamente, viene utilizzato il warfarin in monoterapia.

La terapia con warfarin richiede esami del sangue periodici per garantire che il sangue sia sufficientemente fluido da impedire la formazione di coaguli di sangue, ma non così fluido da causare una tendenza alle emorragie (definita anticoagulazione eccessiva).
La dose di warfarin viene spesso adattata in base ai risultati degli esami del sangue. Inoltre, il warfarin interagisce con molti tipi di alimenti e altri farmaci, il che può far sì che il sangue sia troppo fluido o troppo viscoso.
In caso di anticoagulazione eccessiva, può comparire un’emorragia grave in diversi organi.

Poiché molti farmaci possono interagire con il warfarin, chi lo assume deve consultare il medico prima di assumere qualsiasi altro medicinale, anche sostanze che possono essere ottenute senza prescrizione medica (farmaci da banco) come il paracetamolo o l’aspirina, rimedi omeopatici e integratori alimentari.

Potrebbe inoltre essere necessario assumere grandi quantità oppure evitare l’assunzione di alimenti ad alto tenore di vitamina K (che influisce sul processo di coagulazione del sangue) come:

• broccoli
• spinaci
• cavolo
• altre verdure a foglia verde
• carne di fegato
• pompelmo
• succo di pompelmo
• tè verde.

Gli anticoagulanti di nuova generazione, come apixaban, rivaroxaban, edoxaban, e dabigatran presentano molti vantaggi rispetto all’eparina o al warfarin.

Come il warfarin, questi farmaci possono essere assunti per via orale, tuttavia correzioni della dose ed esami per monitorare il livello di anticoagulazione non si rendono necessari. Inoltre, questi farmaci non interagiscono spesso con alimenti o altri farmaci ed è meno probabile che provochino gravi episodi emorragici rispetto al warfarin. Il rivaroxaban deve essere sempre assunto con del cibo.
Non è chiaro se i soggetti di peso superiore a circa 120 kg dovrebbero assumere questi farmaci.

I tempi di somministrazione degli anticoagulanti dipendono dalle condizioni del paziente.
Se l’embolia polmonare è causata da un fattore di rischio temporaneo, come un intervento, la terapia viene somministrata per 3 mesi. Se si tratta di un problema persistente, come un allettamento prolungato, il trattamento è di 6-12 mesi, ma, talvolta, può proseguire per tutta la vita. Per esempio, i soggetti con embolie polmonari ricorrenti, dovute spesso a predisposizione trombogena ereditaria o al cancro, solitamente, assumono la terapia anticoagulante ininterrottamente. Gli studi di ricerca più recenti hanno dimostrato che in molti casi in cui il rivaroxaban o l’apixaban vengono continuati oltre i 6 mesi, la riduzione della dose diminuisce il rischio di sanguinamento e previene comunque la maggior parte dei coaguli ricorrenti.

TERAPIA TROMBOLITICA

I farmaci trombolitici come l’alteplase (tPA) frammentano e sciolgono i coaguli di sangue. Dal momento che questi farmaci possono causare emorragie pericolose o fatali, vengono di solito utilizzati solo in pazienti che sembrano in pericolo di morte a causa dell’embolia polmonare. Salvo in casi gravissimi, questi farmaci non possono essere somministrati nei soggetti sottoposti a intervento chirurgico nelle precedenti 2 settimane, in caso di gravidanza o ictus recente, oppure in caso di tendenza al sanguinamento eccessivo.

TROMBECTOMIA MECCANICA

In alcuni centri, se il paziente sembra in pericolo di vita per embolia polmonare massiva, il medico può tentare di frantumare l’embolo inserendo un catetere nell’arteria polmonare.

In alcuni casi di embolia grave, può essere necessario l’intervento chirurgico. L’asportazione dell’embolo dall’arteria polmonare può essere un intervento salvavita. L’intervento chirurgico può essere utile anche per rimuovere coaguli di sangue di vecchia data nell’arteria polmonare, che causano respiro affannoso continuo e aumenti dei valori pressori nell’arteria polmonare (ipertensione polmonare).

È possibile posizionare un filtro nella vena principale dell’addome perimpedire ad emboli provenienti dagli arti inferiori di arrivare al cuore di destra e, quindi, ai polmoni. Questo dispositivo, chiamato filtro cavale, viene utilizzato in caso di embolie polmonari ricorrenti nonostante la terapia anticoagulante, o quando l’uso degli anticoagulanti è controindicato o causa sanguinamenti eccessivi. Poiché i coaguli di sangue di solito si formano negli arti inferiori o nella pelvi, il filtro impedisce loro di raggiungere l’arteria polmonare. I filtri più recenti sono progettati per essere rimovibili, il che favorisce la prevenzione di alcune complicanze che possono insorgere se il filtro viene lasciato permanentemente in posizione. La decisione di utilizzare un filtro cavale è valutata caso per caso in base alle necessità del paziente e alle condizioni cliniche.