Novità nella cura del cheratocono

Il cheratocono è la più comune alterazione della forma della cornea, la lente più anteriore dell’occhio, e ne determina una diminuzione di rigidità strutturale. In questa malattia la cornea si deforma, causando un elevato astigmatismo irregolare, con conseguente distorsione delle immagini. La progressione del cheratocono è molto rapida nell’infanzia, quando è anche più difficile diagnosticarlo, e rallenta intorno ai 35 anni di età in poi. Sono rari i casi con cheratocono progressivo all’età di 60 anni. Le cause del cheratocono sono varie: c’è una predisposizione genetica dal 15% al 67% dei casi. Può essere legato a patologie del collagene, che è un tessuto di cui la cornea è composta in larga misura, ed è anche presente in altri distretti del corpo, tipo le valvole cardiache o la pelle.

Anche condizioni croniche di infiammazione della superficie oculare, come congiuntivite allergica e atopia, sono spesso associate al cheratocono. Circa il 30% dei pazienti cheratoconici ha congiuntivite allergica. Sfregarsi spesso gli occhi rappresenta un trauma ripetuto sul tessuto corneale, ed è un’evidenza che il 50% dei pazienti cheratoconici sfrega gli occhi con frequenza.

Lo scopo della cura del cheratocono è duplice:

1. fermare la progressione della malattia, ed evitare la necessità di sostituire la cornea con un trapianto;
2. applicare una correzione per migliorare la vista.

È possibile pensare di rallentare la progressione del cheratocono senza intervento chirurgico.

Infatti, ridurre l’abitudine allo sfregamento oculare e la cura della congiuntivite allergica con farmaci sono due misure non chirurgiche validate da studi scientifici. L’infiammazione della cornea da allergia potrebbe amplificare l’effetto di indebolimento corneale legato allo sfregamento.

Se il cheratocono continua a progredire allora è opportuno considerare soluzioni chirurgiche.

L’unica procedura che ci permette di rallentare la progressione del cheratocono negli stadi iniziali e intermedi è il Cross-linking corneale. È una tecnica che combina i raggi Ultravioletti (UV-A) e la Riboflavina (vitamina B2) per innescare una reazione chimica che comporta un irrigidimento della cornea, tramite un aumento dei legami fra le microscopiche lamelle di collagene sovrapposte di cui è costituita la cornea. Il cross-linking è un intervento poco invasivo perché si applica alla parte superficiale della cornea, e la guarigione è rapida.

L’intervento può essere eseguito con diverse tecniche, in base a quanto è evoluto il cheratocono. Infatti, con l’avanzamento del cheratocono la cornea si assottiglia e il trattamento del cross-linking potrebbe arrivare troppo vicino allo strato profondo della cornea, con il rischio di danneggiarlo. Le ultime novità in tema di cross linking risiedono nei nuovi metodi per trattare in sicurezza e con buoni risultati anche i pazienti in fasi più avanzate di malattia.

Se il cheratocono è stabile, è possibile anche applicare soluzioni, anche chirurgiche, per la correzione del difetto visivo.

Le lenti a contatto sono la prima scelta per la correzione dei difetti visivi anche nei casi avanzati, e debbono essere utilizzate con la consulenza di un contattologo esperto. Le lenti a contatto odierne, infatti, rendono possibile recuperare e correggere le aberrazioni ottiche con un porto giornaliero confortevole e sicuro. Le lenti di ultima generazione ibride consentono di avere un recupero della visione simile alle lenti semirigide, ma con il comfort delle morbide. Le preferiscono infatti i giovani pazienti affetti da cheratocono e tutti coloro che mal sopportano le lenti semirigide. Anche le nuove lenti sclerali e mini-sclerali offrono un ottimo recupero della vista, garantendo un ottimo comfort giornaliero. Nei soggetti in cui insorge cataratta e con cheratocono stabile, è possibile eseguire la sostituzione del cristallino con una lente apposita che corregga anche le irregolarità della cornea con cheratocono.

Le nuove lenti intraoculari consentono di correggere buona parte dei difetti visivi legati alla irregolarità della cornea, e sono costruite su misura per ogni singolo paziente. Nel cheratocono avanzato, quando non si riesce a ottenere una buona acuità visiva con l’uso di lenti a contatto o esse non vengono più tollerate, è necessario ricorrere al trapianto di cornea.  In questi casi lo strato da cambiare è quello anteriore, o stroma, mentre quello più profondo, chiamato endotelio, funziona bene. Da anni si applica al trapianto di cornea il concetto di sostituzione selettiva della porzione di cornea danneggiata.

Il trapianto selettivo, o lamellare, consente sia di ridurre di molto il rischio di rigetto, sia di recuperare più rapidamente la vista. La tecnologia laser trova applicazione anche nel trapianto di cornea lamellare, anche se rimane fondamentale la mano del chirurgo nel riuscire a separare gli strati della cornea. Qualora non sia possibile effettuare il trapianto lamellare si ricorre alla tecnica di trapianto di tutta la cornea, che rimane comunque un’opzione valida. Dopo il trapianto di cornea è molto importante sottoporsi a controlli periodici in ambulatori specialistici di cornea, per garantire negli anni il successo della procedura chirurgica.

Prospettive future

Sono in fase di studio due tecniche di trapianto di cornea, per irrigidire la struttura corneale con una sostituzione minimale di tessuto. Ad ora, nel trapianto di cornea si asporta la parte malata e si sostituisce con quella sana da un donatore. Una tecnica sperimentale consiste nell’impiantare uno strato molto anteriore, la membrana di Bowman, che nonostante sia molto sottile può irrigidire la cornea. L’altra tecnica sperimentale si chiama SLAK (Stromal Lenticule Addition Keratoplasty) e sfrutta un tipo di laser innovativo già in uso per togliere gli occhiali, il Femto laser. Il tessuto sano prelevato dal donatore viene introdotto in una “tasca” creata con il laser all’interno della cornea.

In questo caso non si asporta la parte malata, ma si aggiunge una piccola parte di tessuto da donatore. Il vantaggio è di non usare i punti di sutura che ritardano la guarigione e sono fonte di potenziali problemi. Questa tecnica in teoria potrebbe consentire, con un singolo atto chirurgico, di ottenere insieme un miglioramento della curvatura corneale, un aumento di spessore centrale e un miglioramento della performance visiva.

Dr. Saverio Luccarelli, Responsabile Servizio Cornea, Clinica Oculistica Universitaria, Ospedale San Giuseppe