Retinopatia diabetica, ricerca in corso

La retinopatia diabetica (RD) è la più importante complicanza oculare del diabete mellito (DM) e la principale causa di cecità prevenibile in pazienti in età lavorativa. I principali fattori di rischio per il suo sviluppo sono: durata del DM, valori elevati di emoglobina glicata, ipertensione arteriosa, sesso maschile e DM di tipo 1, e per la progressione allo stadio proliferante di malattia, presenza di microalbuminuria.
L’edema maculare diabetico (EMD) si può sviluppare in qualunque stadio di RD; circa il 5% dei pazienti con DM di tipo 2 presenta EMD già al momento della diagnosi.
Negli ultimi decenni si è osservata una sensibile riduzione del rischio di insorgenza e di progressione della RD e del deficit visivo ad essa correlato grazie ai miglioramenti in campo di programmi di educazione e screening, diagnosi precoce e trattamento (sistemico e oculare).

Cause

La retinopatia diabetica ha un’eziologia multifattoriale complessa che coinvolge tutti gli elementi cellulari retinici (vascolari, neuronali e gliali). È definita malattia infiammatoria cronica di basso grado. Tra i fattori coinvolti nella sua genesi, il VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare) è sicuramente il più studiato e anche il principale target dei trattamenti medici oggi disponibili. Tuttavia, esistono importanti evidenze scientifiche a supporto del coinvolgimento di un’ampia gamma di biomarkers infiammatori.

Diagnosi

L’efficacia della terapia per la retinopatia è strettamente correlata alla tempestività della diagnosi e dell’applicazione dell’intervento terapeutico. Bisogna considerare che il paziente con RD può rimanere a lungo asintomatico, anche nelle fasi avanzate di malattia (RD proliferante), qualora non vi sia ancora coinvolgimento maculare.
La diagnosi si basa sull’esame del fondo oculare. Per garantire a tutti i pazienti diabetici un rapido accesso ai programmi di monitoraggio e cura specialistica, si propone oggi l’inserimento sistematico di pazienti nei programmi di screening per la RD. Ciò permette di individuare velocemente coloro che necessitano di ulteriori indagini e di ridurre i casi di grave compromissione visiva legati alle complicanze della RD.
Nel caso in cui all’esame del fondo oculare si dovessero evidenziare segni di RD ed in particolare nel caso in cui si sospetti la presenza di edema maculare, ischemia retinica, o neovascolarizzazione, il paziente dovrà essere sottoposto ad approfondimenti diagnostici con esami strumentali aggiuntivi sia di tipo non invasivo, tomografia a coerenza ottica (OCT) e OCT-angiografia (OCT-A), che di tipo invasivo,  fluoroangiografia(FAG).
Il sistema più avanzato di valutazione del fondo oculare attualmente disponibile consente di arrivare a comprendere, con un’unica acquisizione, un campo di retina di 200°, equivalente all’82% dell’intera superficie retinica, permettendo di migliorare l’accuratezza nella ricerca delle lesioni tipiche della RD e, di conseguenza, di effettuare una stadiazione più precisa della malattia. Nei casi in cui la visualizzazione del fondo oculare risulti difficoltosa per la presenza di opacità dei mezzi diottrici (cataratta, emorragia vitreale), è indicata l’esecuzione dell’ecografia bulbare.
Grazie ai recenti passi avanti nella tecnologia utilizzata in questi strumenti diagnostici, è stato possibile introdurre nella pratica clinica un nuovo concetto di biomarkers clinici di infiammazione retinica, utili al fine di indirizzare le scelte terapeutiche per il singolo paziente (“precision medicine”).

Trattamento dell’edema maculare diabetico (EDM)

La fotocoagulazione laser della retina è stata a lungo lo standard di cura della RD proliferante e dell’EMD. Nell’ultimo decennio l’introduzione nella pratica clinica dei farmaci anti-VEGF e degli steroidi, iniettati direttamente all’interno della cavità vitreale, supportata dall’evidenza scientifica cospicua sulla loro efficacia, ha portato a ridefinire le linee guida per il trattamento di questa patologia.
Gli anti-VEGF rappresentano oggi il trattamento di prima scelta dell’EMD. I due farmaci indicati e approvati dagli enti europeo e italiano di farmacovigilanza (EMA e AIFA) nei pazienti con EMD sono: Ranibizumab, e Aflibercept. La somministrazione dei due farmaci prevede una fase di attacco (con iniezioni mensili) seguita da una fase di mantenimento che può seguire diversi schemi.  Gli studi clinici mostrano l’importanza del trattamento intensivo con farmaci anti-VEGF ai fini del miglioramento visivo. Soprattutto, il trattamento intensivo al primo anno permette di ridurre progressivamente il numero di iniezioni negli anni successivi.
Gli steroidi intravitreali a lento rilascio (Desametasone e Fluocinolone acetonide) rappresentano un’efficace alternativa terapeutica all’utilizzo degli anti-VEGF, pur non essendo esenti da complicanze quali, in particolare, insorgenza di cataratta e aumento della pressione intraoculare nei pazienti considerati cortico-responders. Tuttavia, l’insorgenza di cataratta può essere gestita con intervento chirurgico standard per la cataratta anche in corso del trattamento intravitreale con steroidi. L’insorgenza dell’eventuale ipertono oculare risulta gestita con terapia topica ipotonizzante nel circa 97% dei casi con edema maculare diabetico.
Il Desametasone intravitreale deve essere considerato farmaco di prima linea in pazienti con storia recente di eventi cardiovascolari importanti, nei quali gli anti-VEGF sono controindicati. I sistemi steroidei a lento rilascio offrono il vantaggio di eseguire un numero più basso di iniezioni e di ridurre l’onere delle iniezioni e controlli mensili. Inoltre, va menzionato il laser micropulsato sottosoglia, come nuova tecnica di trattamento laser, senza rischi di creare le cicatrici retiniche.
Il trattamento chirurgico (vitrectomia) dell’EMD viene riservato ai casi con componente trattiva vitreo-retinica.

Per concludere, negli ultimi anni stiamo assistendo ad una vera rivoluzione nella gestione di questi disturbi e della riduzione della cecità a loro conseguente. Questo grazie alla diagnosi sempre più precoce, dovuta all’implementazione dello screening telematico e all’utilizzo di nuove tecniche diagnostiche non-invasive che permettono la diagnosi della malattia retinica diabetica anche nello stadio iniziale, e alla caratterizzazione di diversi fenotipi dell’EMD con possibilità di trattamento più personalizzato, ed infine alla disponibilità di nuove terapie intravitreali che hanno permesso non solo di stabilizzare l’acuità visiva ma persino di aumentarla.

Dr.ssa Stela Vujosevic, Servizio di Retina Medica, Clinica Oculistica, Ospedale San Giuseppe