Stenosi carotidea

L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità permanente nella popolazione generale e la prima causa di disabilità negli anziani. Per avere un’idea delle dimensioni del problema, in Italia l’incidenza grezza oscilla tra 144 e 293 cassi di ictus per 100.000 all’anno. L’ictus ischemico è il principale sottotipo di ictus: 80% dei casi.

Una buona parte di questi è dovuta alla presenza di aterosclerosi con localizzazione carotidea. Le arterie carotidi sono le principali arterie che confluiscono sangue al cervello. La stenosi carotidea è un restringimento dovuto ad una placca aterosclerotica che riduce il flusso di sangue e quindi l’ossigenazione al cervello. Essa si localizza nella maggior parte dei casi a livello della biforcazione carotidea ossia dove la carotide comune si divide in carotide interna (che porta il flusso al cervello) e in carotide esterna (che garantisce il flusso alla faccia).

Cause

La causa principale della stenosi carotidea è dunque l’aterosclerosi che può interessare tutto il circolo arterioso del corpo e quindi anche le carotidi; sulla superficie interna della carotide (intima) si possono depositare progressivamente residui di calcio e colesterolo. Tale deposito genera gradualmente la placca aterosclerotica che negli anni, a volte anche quasi improvvisamente, può facilitare l’accumulo di piastrine provocando un aggregato prima e un vero e proprio coagulo di sangue successivamente.

Da tale aggregato si possono staccare frammenti che, migrando al cervello anche in minima quantità, possono determinare l’occlusione di arterie piccole ma spesso fondamentali per il funzionamento del cervello.

Sintomi

Molte volte la stenosi carotidea non dà alcun sintomo ed il primo sintomo è un ictus cerebrale completo e devastante. In altri casi invece, quando dalla placca si staccano piccoli frammenti verso il cervello o si ha un’occlusione significativa (cioè maggiore del 70%) o totale della carotide, i sintomi specifici sono generalmente legati ad una parte sola del corpo (si parla infatti di sintomi di lato). Si tratta di disturbi che colpiscono una parte sola del corpo (arto superiore o inferiore o tutti e due) generalmente opposti alla carotide occlusa in quanto l’emisfero cerebrale destro comanda la parte sinistra del corpo e viceversa. Una sintomatologia specifica può essere rappresentata anche da un’improvvisa perdita momentanea della vista che viene descritta dal paziente come una sorta di “tapparella che scende sull’occhio“.

Altri sintomi meno specifici (in quanto possono essere dovuti anche ad altre patologie) possono essere una caduta a terra improvvisa (drop attack) o una sindrome vertiginosa anch’essa istantanea. Quando tali sintomi hanno durata limitata (cioè in genere di pochi minuti o ore e comunque non oltre le 24 ore) si parla di attacchi ischemici transitori (TIA). Quando invece questa sintomatologia dura per oltre 24 ore si parla di ictus ischemico che può essere permanente e a volte mortale.

Il rischio principale di una stenosi carotidea che abbia dato un sintomo (un attacco ischemico transitorio o TIA) è che nei giorni o settimane successive possa instaurarsi un vero e proprio ictus. Quando una stenosi carotidea non abbia dato sintomi ma risulta essere maggiore del 70% può dare nel tempo un’ischemia cerebrale. Questa sintomatologia è invece molto bassa quando la stenosi carotidea è inferiore al 70%.

Diagnosi

È possibile diagnosticare rapidamente e facilmente la presenza di stenosi della carotide mediante un ecocolordoppler dei vasi del collo o tronchi sovraaortici (TSA). Questo esame non invasivo (come un’ecografia), soprattutto se eseguito da personale esperto, è in grado di diagnosticare una stenosi carotidea con una sensibilità e specificità vicina al 100%.

Quando questo esame è eseguito in centri specialistici e con criteri velocimetrici (misurando la velocità del sangue prima dopo e all’interno della stenosi caroitdea), è sufficiente da solo a fare una diagnosi certa e pertanto a porre indicazione al tipo di trattamento.

Trattamento farmacologico…

In caso di stenosi carotidea il primo farmaco utile da assumere è l’antiaggregante piastrinico che può essere associato alla statina, in caso di altri fattori di rischio o altre localizzazioni di malattia vascolare (es. coronarie). Il più conosciuto e utilizzato antiaggregante è l’aspirina, ma negli ultimi anni sono stati messi in commercio altri farmaci antiaggreganti anche più efficaci della sola aspirina (es. clopidogrel). Tali farmaci agiscono bloccando l’aggregazione delle piastrine responsabili della formazione di coaguli. Questi farmaci dopo un evento acuto cerebrale dovrebbero essere presi per sempre.

… e chirurgico

Per prevenire un evento ischemico cerebrale dovuto ad una stenosi carotidea è possibile eseguire un intervento che prende nome di endoarterectomia carotidea. Essendo la placca carotidea localizzata nella maggior parte dei casi a livello della biforcazione e origine della carotide interna che porta direttamente il flusso al cervello, tale intervento è in grado di eliminare completamente la placca.

L’arteria viene visualizzata tramite un’incisione sul collo. Temporaneamente, durante l’intervento, viene introdotto un tubicino di plastica (shunt) all’interno dell’arteria, in modo che il cervello venga irrorato nonostante la chiusura della carotide. L’arteria viene suturata con applicazione di una pezza di allargamento, in tessuto sintetico compatibile con l’organismo e successivamente viene ripristinato il flusso di sangue al cervello. Quando tale intervento è eseguito da personale esperto e in centri ad elevato volume (almeno 100 interventi carotidei all’anno), il rischio di avere complicanze maggiori legate all’operazione è inferiore all’1%.

L’angioplastica (PTA) è un altro metodo di trattamento della stenosi della carotide. Consiste nell’impiego di un catetere su cui è montata una “gabbietta” metallica (stent) che viene applicato all’interno della stenosi carotidea allo scopo di ridurre tale restringimento. L’angioplastica carotidea ha una percentuale di successo non superiore a quella dell’endoarterectomia carotidea.

Per questo motivo lo stenting carotideo viene riservato ai pazienti ad alto rischio chirurgico (in particolare cardiaco) o già sottoposti ad intervento chirurgico sul collo.

Dr. Sergio Losa, Direttore dell’Unità di Chirurgia Vascolare dell’ IRCCS MultiMedica