Tiroidectomia: nuove tecniche di monitoraggio intraoperatorio
Anatomia della tiroide e indicazioni all’intervento
La tiroide è la più grande ghiandola endocrina (cioè che immette ormoni direttamente nel flusso sanguigno) del corpo umano. Ha la forma di una farfalla, si trova nel collo, nella porzione anteriore e abbraccia la trachea.
Gli ormoni che secerne sono la triiodotironina (T3) e la tiroxina (T4) che svolgono diverse funzioni sul metabolismo. Alcune cellule presenti nella tiroide (cellule C) producono la calcitonina, ormone che regola il metabolismo del calcio.
Numerose malattie possono colpire questo organo. Alcune di esse richiedono che la ghiandola venga asportata completamente (tiroidectomia totale) o parzialmente rimuovendo la metà destra o sinistra (emitiroidectomia).
Le indicazioni alla tiroidectomia o emitiroidectomia sono:
- la compressione degli organi vicini come nel caso del gozzo che consiste nell’aumento delle dimensioni di tutta la ghiandola o la presenza di un singolo grande nodulo della tiroide;
- l’aumento della produzione degli ormoni tiroidei (ipertiroidismo) causato da singoli noduli benigni iperfunzionanti (adenomi) o il morbo di Basedow-Graves, una malattia autoimmune in cui tutta la tiroide produce una dose aumentata di ormoni;
- la presenza di un tumore maligno (carcinoma capillifero, carcinoma follicolare, carcinoma midollare);
- la necessità di fare diagnosi in caso di un nodulo sospetto all’agoaspirato;
- la profilassi nel caso di predisposizione allo sviluppo di carcinoma midollare (tumore a partenza dalle cellule C della tiroide) in presenza di mutazione di gene RET (carcinoma midollare familiare e sindrome MEN2A e MEN 2B).
Neuromonitoraggio in chirurgia tiroidea
Accuratezza, sicurezza, abbattimento delle complicanze: tre settori in cui la tecnologia amplifica il gesto chirurgico supportando l’imprescindibile esperienza dell’operatore.
Nella chirurgia tiroidea il valore aggiunto è offerto dall’introduzione del monitoraggio intraoperatorio dei nervi laringei ricorrenti, tecnica che permette di osservare in tempo reale la funzionalità di tali strutture da identificare precocemente, isolare e risparmiare in questo delicato intervento.
I due nervi laringei ricorrenti originano nel collo dal nervo vago di destra e di sinistra, si portano verso il basso fino al confine tra collo e torace per poi invertire la direzione e risalire paralleli alla trachea, dietro alla tiroide, fino a entrare in laringe per innervare le corde vocali.
Evitare di danneggiare questi nervi mentre si asporta la ghiandola è importante perché causerebbe una paralisi della corda vocale dello stesso lato con problemi alla voce e del respiro, soprattutto se interessati entrambi.
Il chirurgo conosce il percorso del nervo, lo visualizza, lo isola e lo preserva nel corso della tiroidectomia senza interromperlo, ma anche se visivamente risulta intatto il suo funzionamento può essere compromesso da stiramento, compressione o calore trasmesso dagli strumenti. Senza il neuromonitoraggio ci si accorge della lesione solo dopo il risveglio del paziente. Utilizzando questo prezioso strumento invece si può testare la trasmissione nervosa durante l’operazione.
Uno stimolatore appoggiato al nervo emette un segnale che viene rilevato da un elettrodo posto sul tubo endotracheale. Il chirurgo legge il valore sotto forma di numero e di grafico su uno schermo.
Se si riscontra una riduzione della funzionalità di uno dei due nervi mentre si asporta il primo lobo della tiroide si può optare per una tiroidectomia in due stadi: si sospende l’intervento e si rimanda il completamento della tiroidectomia quando il nervo e la corda vocale recuperano completamente. In questo modo, si evita la pericolosa eventualità di un danno bilaterale.
È possibile anche utilizzare un monitoraggio continuo del nervo posizionando un elettrodo direttamente sul nervo vago: un allarme avvisa se la manovra che si esegue riduce il segnale permettendo di interrompere il gesto ed evitare il danno.
Il neuromonitoraggio è una procedura sicura, la stimolazione non danneggia il nervo e non dà effetti collaterali. La corretta interpretazione dei risultati da parte del chirurgo, data dalla sua esperienza, è indispensabile per garantirne l’efficacia e aumentare lo standard di cura per il paziente.
Dr. Fabio Ceriani, Direttore dell’Unità di Chirurgia Generale dell’Ospedale MultiMedica di Castellanza.
