Insufficienza mitralica. Alternative alla chirurgia tradizionale

L’insufficienza mitralica (IM) è una patologia legata ad un difetto di chiusura della valvola mitrale che provoca un’anomalia nel flusso sanguigno: in fase di contrazione del  cuore, il sangue torna parzialmente indietro nei polmoni costringendo il cuore ad un grande sforzo per pompare in avanti la stessa quantità. Inevitabilmente, ciò determina un sovraccarico del cuore e un conseguente affaticamento respiratorio. Approfondiamo l’argomento con il Dr. Gian Luca Martinelli, responsabile dell’U.O. di Cardiochirurgia dell’IRCCS MultiMedica.

In cosa consiste l’insufficienza mitralica e quali sono i suoi sintomi?

La valvola mitrale, aprendosi, permette al sangue di raggiungere il ventricolo sinistro, allo stesso modo, chiudendosi, impedisce al sangue di refluire nei polmoni. Quando si verifica un difetto di chiusura della valvola, il sangue refluisce verso l’atrio sinistro e si parla di insufficienza mitralica (IM). Esistono due gruppi di insufficienza mitralica: degenerativa (o primitiva) e secondaria. Nel primo caso, è dovuta ad una malattia propria della valvola mitrale che danneggia i lembi mitralici, le corde che sostengono la valvola e l’anello mitralico. Nel secondo caso, è dovuta ad una malattia del ventricolo sinistro e/o dell’atrio sinistro.

I sintomi tipici di questo cedimento sono la mancanza di respiro e l’astenia (debolezza). Se l’insufficienza si sviluppa con una lenta progressione, il sovraccarico può essere sopportato per mesi o anche anni, tuttavia il cuore rischia di subire danni irreversibili che possono portare il paziente alla morte.

Da cosa può essere causata?

Nella maggior parte dei casi, il cedimento del meccanismo della valvola, tipico nell’età avanzata, si può ricondurre ad una “malattia degenerativa” originata da una malattia da deficit fibroelastico o dalla malattia di Barlow. Più raramente, la valvola può essere danneggiata da infezioni, endocarditi batteriche o dalla febbre reumatica.  Cause frequenti sono, invece, la presenza di una cardiomiopatia dilatativa e la cardiopatia ischemica (malattia delle arterie coronarie) con un impatto negativo sull’attesa di vita dei pazienti: la presenza di un’insufficienza mitrale post ischemica riduce dell’80% la sopravvivenza a 5 anni. Per questo motivo i pazienti devono associare la rivascolarizzazione delle coronarie con trattamento dell’IM. Nella forma secondaria, l’insufficienza è causata da una disfunzione della geometria del ventricolo e dell’atrio di sinistra. Una volta diagnosticata la presenza di un’insufficienza mitralica è necessario consultare rapidamente un cardiochirugo.

Quando è necessario intervenire chirurgicamente?

La chirurgia è consigliata in presenza di:

• Sintomi di scompenso cardiaco (affanno, gonfiore o dolore addominale, spossatezza, ecc…), diagnosticabile grazie ad un’ecografia, anche in assenza di
• Una dilatazione dell’atrio sinistro, connessa ad una recente comparsa di ritmo cardiaco irregolare (aritmie quali: fibrillazione atriale, contrazione atriale prematura, tachicardia parossistica atriale, ).

 É possibile riparare chirurgicamente la valvola?

Per prevedere la possibilità di riparazione è necessario eseguire un ecocardiogramma preoperatorio, eventualmente integrato con uno studio ecotransesofageo, ma è solo nel corso dell’intervento che il chirurgo può valutare l’effettiva riparabilità della valvola.

Nel corso della mia esperienza trentennale, e grazie alla mia formazione parigina, ho avuto modo di essere uno dei pionieri nell’introdurre la tecnica riparativa in Italia e posso affermare che, nella maggior parte dei casi, i centri di cardiochirurgia specializzati riescono a riparare la valvola mitrale anche se molto danneggiata. Sicuramente, quando la riparazione è possibile, intervenire chirurgicamente può prevenire il danneggiamento irreversibile del cuore.
A seconda della disfunzione in atto, si decide il tipo di riparazione da eseguire. Essa può prevedere: la rimozione di segmenti valvolari rotti; l’impianto di corde sintetiche a sostituzione di quelle danneggiate ed altro ancora. Generalmente, con un intervento di riparazione si ha l’85- 95% di probabilità di avere un buon funzionamento della valvola anche oltre i 20 anni. Diversamente, in presenza di malattie coronariche, i risultati della riparazione dipendono dal grado   di avanzamento della malattia cardiaca prima dell’intervento. Quando la valvola mitralica non può essere riparata, perché troppo danneggiata o stenotica, viene sostituita con una protesi artificiale, che può essere meccanica (in metallo e/o carbonio pirolitico) o biologica (tessuti animali).

Come si svolge l’intervento chirurgico?

Sia la sostituzione valvolare mitralica che la riparazione sono interventi a “cuore aperto” che si effettuano in anestesia generale. Il chirurgo incide verticalmente la parete anteriore del torace, attraverso lo sterno, in modo da avere una visuale completa del cuore e dell’aorta ascendente. In alternativa è possibile procedere con un’incisione sulla parete laterale del torace (mini-toracotomia) con dei benefici soprattutto estetici nelle donne.

Esistono alternative alla chirurgia tradizionale?

In casi selezionati, quando il cardiochirurgo considera l’intervento a elevato rischio per la presenza di malattie extracardiache gravi (polmonari, neoplasie avanzate), esiste la possibilità di eseguire una riparazione della valvola per via percutanea. In questi casi, si uniscono i due lembi mitralici con una “clip” per via percutanea transvenosa, passando nell’atrio sinistro attraverso un piccolo varco del setto interatriale (il forame ovale). Così facendo, si creano due orifizi valvolari con un parziale restringimento al passaggio del sangue. La procedura si svolge in collaborazione con il gruppo dell’emodinamica dell’IRCCS MultiMedica di Sesto San Giovanni, diretto dal Dr. Flavio Airoldi.

Non esistono dati scientifici certi sui benefici a medio termine. Attualmente sono in corso due studi internazionali multicentrici randomizzati, che si concluderanno nel 2025, per valutare i reali benefici di questa tecnica.

È possibile inoltre inserire delle neo-corde per via transapicale al fine di riparare la valvola senza aprire il cuore e ripristinare un normale movimento dei lembi mitralici.

Esistono numerosi studi in corso che stanno valutando la sicurezza e l’efficacia del trattamento transcatetere della malattia mitralica, alla stregua di quello che viene quotidianamente fatto per il trattamento della malattia della valvola aortica. Ma al momento solo l’inserimento della clip ha dato dei risultati soddisfacenti nel breve termine.

Gian Luca Martinelli, Direttore U.O Cardiochirurgia – IRCSS MultiMedica