Ipertensione in gravidanza. Cosa fare?

A tutt’oggi l’ipertensione arteriosa (IPA) rappresenta un grave rischio di complicanze invalidanti o mortali a carico del cuore (infarto) e del cervello (ictus). In ostetricia l’IPA e le sindromi ad essa correlate (eclampsia e HELLP Sindrom) sono tra le complicanze più temibili per la gestante e il feto.

Come mai l’IPA è diventata frequente in gravidanza?

In primo luogo per ereditarietà: le gestanti figlie di ipertesi più facilmente manifestano IPA in gravidanza. Anche l’innalzamento dell’età media materna in gestazione comporta maggior frequenza di comparsa di IPA per l’irrigidimento arterioso indotto dall’età che aumenta la R (resistenza periferica al flusso ematico). Quest’ultimo valore, inoltre, aumenta anche a causa del fumo di sigaretta, dell’obesità sempre più frequente e del prolungato uso pregravidico di estro-progestinici (pillola contraccettiva) che inducono ritenzione idrica. L’ipertensione gestazionale è anche indotta dalle attività lavorative, come vedremo in seguito. Anche il sempre più frequente uso della procreazione medico assistita, che utilizza terapie ormonali pesanti e prolungate, può indurre IPA. Inoltre le gestazioni in pazienti con malattie croniche (diabete, nefropatie, cardiopatie, malattie autoimmuni) a causa della stessa malattia o delle sue cure spesso presentano comparsa di IPA.

Come si comporta normalmente la pressione arteriosa (PA) nella gravidanza?

Sommariamente possiamo dire che nel primo trimestre la PA cala; nel secondo trimestre la PA torna normale; nel terzo trimestre la PA tende a crescere. Quindi un singolo rilievo di IPA in gravidanza non è patognomonico di ipertensione gravidica. Va valutata la pressione con Holter pressorio controllando il ritmo sonno-veglia.

Vi sono diversi tipi di ipertensione gravidica?

Le ipertensioni in gravidanza vengono raggruppate in tre tipi:

1. IPA pre-esistente alla gravidanza: sono gravide già ipertese prima della gravidanza che nel secondo e terzo trimestre di gestazione peggiorano lo stato ipertensivo per le cause già descritte. Sono gravide a rischio per i danni d’organo indotti dall’IPA pre-esistente su cuore, reni e sistema vascolare. Questo richiede attenta valutazione della crescita fetale in utero che può essere compromessa. Spesso questa forma di ipertensione può complicarsi in eclampsia. In queste pazienti problematico risulta il cambio di terapia anti ipertensiva con farmaci compatibili con la gravidanza.
2. IPA indotta dalla gravidanza, per tutte le cause sopra descritte. Può essere indotta anche da attività lavorative costrittive della postura: eretta o seduta continuativa comporta ristagno di circolo degli arti inferiori con comparsa di edemi declivi e quindi aumento della resistenza periferica; o per attività lavorative stressanti, ecc. È la IPA più benigna, trattabile, se riconosciuta, agendo sulle cause patogenetiche e con uso di blandi anti ipertensivi.
3. L’Eclampsia e l’HELLP Syndrome: sono le peggiori complicanze della gravidanza per la mamma, che può incorrere in accidenti cardiaci e celebrali anche mortali, e per il neonato, che rischia grave immaturità e deficit di crescita. L’eclampsia è caratterizzata dalla presenza di IPA anche grave, di proteinuria (perdita di albumina nelle urine per lesioni renali) ed edemi declivi. Il quadro è naturalmente ingravescente tanto da necessitare l’interruzione della gravidanza anche in periodi gestazionali precoci. Nella HELLP Syndrome ai segni della eclampsia si aggiungono grave calo delle piastrine e danni epatici: è un quadro ancora più preoccupante e pericoloso per la mamma e il nascituro.

Quale terapia?

La terapia dell’IPA in gravidanza purtroppo non può avvalersi di tutti i farmaci anti ipertensivi, perché nella maggior parte di essi, essendo farmaci di recente introduzione, non è provata l’innocuità sullo sviluppo fetale (teratogenesi). I più usati sono l’alfa-metil-dopa, la nifedipina e il labetalolo cloridrato nei casi più gravi.
In conclusione è importante che venga controllata con cura la pressione arteriosa per identificare i casi di IPA.e verificare a quali categorie di rischio la gestante appartenga.
A secondo della classificazione, l’IPA verrà curata con cambiamenti delle abitudini di vita, se necessario con allontanamento dall’ambiente di lavoro, con diete appropriate e, se indispensabile, con le terapie farmacologiche sopra descritte. Verranno poi intensificati i controlli eco flussimetrici sul feto onde intercettare e gestire eventuali casi di ipo sviluppo. In ogni caso si cercherà di procrastinare la nascita in funzione della maturità del feto e del grado di controllo dell’ipertensione materna.
E proprio qui sta il difficile compito del patologo della gravidanza. Lo Specialista, infatti, non solo sarà chiamato a valutare il percorso terapeutico più idoneo alle caratteristiche di ogni singola paziente, ma potrebbe trovarsi nella drammatica situazione di dover scegliere, con lei, se proseguire o interrompere una gravidanza rischiosa per la madre stessa e/o il nascituro.